Cazul bebelusilor arsi in Maternitatea Bucuresti: RECHIZITORIUL procurorilor

Suntem in masura sa va prezentam Rechizitoriul complet elaborat de procurori in cazul bebelusilor arsi in Maternitatea Bucuresti!



R E C H I Z I T O R I U

06 decembrie 2010

MARIUS IACOB, procuror şef în cadrul Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie – Secţia de urmărire penală şi criminalistică,

REMUS BUDĂI, procuror în cadrul Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie – Secţia de urmărire penală şi criminalistică,

Examinând materialul de urmărire penală din dosarul având ca obiect incendiul produs în data de 16.08.2010 la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, privindu-i pe:

- învinuita persoană juridică Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, cercetată sub aspectul săvârşirii infracţiunilor de ucidere din culpă, prev de art. 178 alin. 2 şi 5 din Codul penal şi cinci infracţiuni de vătămare corporală gravă din culpă, prev. de art. 184 alin. 2 şi 4 Codul penal, cu aplic. art. 33 lit. a din Codul penal;

- inculpata Cîrstea Florentina Daniela, 35 de ani, cercetată în prezent în stare de libertate, pentru săvârşirea infracţiunilor de ucidere din culpă, prev de art. 178 alin. 2 şi 5 din Codul penal şi cinci infracţiuni de vătămare corporală gravă din culpă, prev. de art. 184 alin. 2 şi 4 Codul penal, cu aplic. art. 33 lit. a din Codul penal;

- învinuitul Marinescu Bogdan, 66 de ani, cercetat în stare de libertate sub aspectul săvârşirii infracţiunilor prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave) şi art.37 alin. 3 teza a doua din Legea 319/2006, cu aplicarea art. 33 lit. a Cod penal;

- învinuitul Toma Adrian Ioan, 39 de ani, cercetat în stare de libertate sub aspectul săvârşirii infracţiunii prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave);

- inculpatul Dima Vasile, 68 de ani, cercetat în stare de libertate sub aspectul săvârşirii infracţiunii prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave);

- învinuitul Oprea Gigel, 54 de ani, cercetat în stare de libertate sub aspectul săvârşirii infracţiunii prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave);

EXPUNEM:

Situaţia de fapt

În data de 16.08.2010, în jurul orelor 1830, în Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi, din cadrul Secţiei de Neonatologie a Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, a izbucnit un incendiu în urma căruia şase nou-născuţi aflaţi în salon au decedat, iar alţi cinci au suferit vătămări corporale grave. De asemenea, s-a produs o pagubă materială de 1.500.602 RON, prin distrugerea aparaturii medicale şi a celorlalte obiecte existente în salon.

Prin natura sa, circumstanţele şi consecinţele produse, evenimentul prezintă unicitate în România, având un impact social deosebit.

Cei şase nou-născuţi care au decedat în urma incendiului sunt următorii:

1. Benga Constantin Alexandru (născut în data de 06.08.2010, decedat în data de 16.08.2010) fiul lui Benga Constantin Marius şi Benga Ileana.

Potrivit raportului medico – legal de necropsie cu nr. A3/1163/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, moartea nou-născutului, de sex masculin (Benga), de 49 cm, 2610 grame, născut la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. dr. Panait Sîrbu” a fost violentă. Ea a fost cauzată de o insuficienţă cardio – respiratorie acută, consecutivă unei asfixii anoxice, în condiţiile unui incendiu intraspitalicesc. Leziunile traumatice constatate la examenul extern al cadavrului (arsuri de gradul I/II pe cca. 25-30% din suprafaţa corporală ) s-au putut produce prin contact cu atmosfera supraîncâlzită si au legătură directă de cauzalitate cu decesul. În afara leziunilor de arsură de la nivelul capului, corpului şi membrelor nu s-au constatat alte leziuni traumatice. Sângele recoltat de la cadavru aparţine grupei 0, cu ambele aglutinine absente sau oricărei altei grupe cu markerii specifici de grup distruşi şi conţine 15% carboxihemoglobine.

2. Păuna Georgeta Mihaela (născută la data de 12.08.2010, decedată în data de 16.08.2010), fiica lui Păuna Gheorghe Stelian şi Arcudeanu Mădălina Nicoleta.

Potrivit raportului medico – legal de necropsie cu nr. A3/1164/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, moartea nou-născutului, de sex feminin (Păuna Georgeta Mihaela – 4 zile), de 2840 grame şi 50 cm, născută la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. dr. Panait Sîrbu” a fost violentă. Ea a fost cauzată de o insuficienţă cardio – respiratorie acută consecutivă unei anoxii anoxice, în condiţiile unui incendiu intraspitalicesc. Leziunile traumatice constatate la autopsie (arsuri de radele I/II pe 25% din suprafaţa corporală) s-au putut produce prin expunere la atmosfera supraîncălzită şi au legătură de cauzalitate, directă, imediată, cu decesul; în afară de leziunile de arsură nu s-au mai constatat leziuni traumatice. Examen serologic – sângele recoltat la autopsie aparţine grupei A cu aglutinina beta absentă. Examen toxicologic – sângele recoltat la autopsie conţine 5 % carboxihemoglobină.

3. Damian Melek (născut în data de 16.08.2010, decedat în data de 16.08.2010), fiul lui Yilmaz Ali Riza şi Damian Mihaela.

Potrivit raportului medico – legal de necropsie cu nr. A3/1164/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, moartea nou-născutului, de sex bărbătesc, Damian Melek, a fost violentă. Ea a fost cauzată de o intoxicaţie acută cu fum asociată cu asfixie anoxică, în condiţiile unui incendiu intraspitalicesc, la un nou – născut cu arsuri termice de gradele II/III pe cca. 75% din suprafaţa corporală, prin expunerea la atmosfera supraîncălzită. Arsurile interesează partea ventrală a corpului, regiunile anatomice facială, pavilioane auriculare, torace anterior, membrele superioare şi inferioare, zone inghinale şi genitale – unde sunt mai superficiale. Leziunile traumatice termice au caracteristicile morfologice ale arsurilor produse prin expunerea la atmosfera supraîncălzită, fiind exclus contactul cu flacăra, având în vedere neafectarea pilozităţii corporale şi pot data din data de 16.08.2010. Din punct de vedere morfo – patologic, leziunile de arsură termică cutanate constatate la cadavru sunt profunde, acoperite de funingine, fiind localizate la extremităţile corpului şi având aspectul unor zone violaceu negricioase extinse, pe suprafaţa cărora sunt prezente parcelar flictene denudate, precum şi necroze incipiente la nivelul degetelor ambelor picioare. În afara arsurilor termice nu s-au constatat alte leziuni traumatice. Între leziunile traumatice termice asociate sindromului asfixic şi deces există o legătură de cauzalitate directă necondiţionată, leziunile traumatice putând data din data de 16.08.2010. Examenul histopatologic efectuat a confirmat constatările macroscopice: leziuni hipoxice cerebrale cardiace, pigment granular brun –negricios în căile respiratorii, trahee, bronhii şi intraalveolar (precum şi în stomac). Sângele recoltat de la cadavru conţine 10% carboxihemoglobină, testare pentru acid cianhidric fiind negativă. Sângele recoltat de la cadavru poate aparţine grupei 0, cu ambele aglutinine absente sau oricărei altei grupe cu markerii specific de grup distruşi. Decesul datează din data de 16.08.2010.

4. Florescu Alexia Gabriela (născută 16.07.2010, decedată la 17.08.2010) fiica lui Florescu Vasilică Viorel şi Florescu Violeta.

Potrivit raportului medico – legal de necropsie cu nr. A3/1172/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, moartea nou-născutului, de sex femeiesc Florescu Alexia Gabriela, în vârstă de 1 lună a fost violentă. Corelând datele clinice şi paraclinice cu constatările necroptice rezultă că moartea a fost cauzată de şocul postcombustional (iniţial resuscitat cu stadiul encefalopatie hipoxică postresuscitare), consecinţa arsurilor termice de gradele II/III pe cca. 60% din suprafaţa corporală şi a arsurilor de căi superioare, în condiţiile unui incendiu intraspitalicesc cu atmosferă supraîncălzită şi fum produs la data de 16.08.2010. Leziunile traumatice termice au caracteristicile morfologice ale arsurilor produse prin expunere la atmosferă supraîncălzită, fiind exclus contactul cu flacăra, având în vedere neafectarea pilozităţii corporale şi pot data din 16.08.2010. Leziunile de arsură termică cutanate constatate macroscopic la cadavru sunt profunde, fiind localizate la extremităţile corpului şi având aspectul unor zone roşii – violacee extinse, pe suprafaţa cărora sunt prezente parcelar flictene denudate în regiunea facială, torace anterior, abdominal stâng, ambele membre toracice (parcelar şi pe faţa posterioară) şi membrele pelvine faţă anterioară. Între leziunile traumatice şi deces există legătură de cauzalitate directă necondiţionată, leziunile traumatice putând data din 16.08.2010. Pe corp nu prezintă alte leziuni traumatice în afara arsurilor termice menţionate. Examenul intern al cadavrului a evidenţiat malformaţii ale sistemului nervos central (malformaţie proriferativă displazică glio – neuronală de tip hamartom, posibil în cazul unei scleroze tuberoase) şi malformaţie cardiovasculară (cardiomegalie cu transpoziţie de vase mari şi defect septral ventricular) fără legătură cauzală cu decesul. Sângele recoltat de la cadavru poate aparţine grupei B cu aglutinina alfa absentă sau grupei AB cu antigenul A distrus; Rh (D) pozitiv şi conţine 5% carboxihemoglobină. Decesul datează din 17.08.2010 (în condiţii de spitalizare la Spitalul „Grigore Alexandrescu” – prin transfer de la Maternitatea „Panait Sîrbu”, unde s-a produs incendiul).

5. Dragomirescu Eric – Ştefan (născcut la data de 16.08.2010, decedat la 18.08.2010) fiul lui Dragomirescu Andrei şi Datcă Florentina.

Potrivit raportului medico – legal de necropsie cu nr. A3/1191/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, moartea nou-născutului, de sex masculin, în vârstă de 2 zile, a fost violentă. Decesul s-a produs prin şoc postcombustional consecinţa arsurilor termice grad II/III pe circa 30% din suprafaţa corporală şi a arsurilor de căi respiratorii superioare, în condiţiile unui incendiu intraspitalicesc cu atmosferă supraîncălzită şi fum produs la data de 16.08.2010. Leziunile traumatice termice au caracteristicile morfologice ale arsurilor produse prin expunere la atmosferă supraîncălzită, fiind exclus contactul cu flacăra, având în vedere neafectarea pilozităţii corporale şi pot data din 16.08.2010. Leziunile de arsură termică cutanate sunt profunde, fiind localizate la extremităţile corpului şi având aspectul unor zone violaceu negricioase extinse pe suprafaţa cărora sunt prezente flictene cu lichid limpede alternând cu flictene denudate şi necroze incipiente în regiunea facială şi la extremitatea primelor trei degete ale ambelor picioare. Arsurile de gradul I fiind consecinţa unor modificări locale funcţionale nu au expresie macroscopică morfo – patologică. Arsurile interesează partea ventrală a corpului, legiunile anatomice facială, auriculară stângă, membre toracice predominant stâng – parcelar şi ambele membre pelvine. În afara arsurilor termice nu s-au constat alte leziuni traumatice. Între leziunile traumatice termice şi deces există legătură de cauzalitate directă necondiţionată, leziunile traumatice putând data din 16.08.2010. Examenul histopatologic confirmă leziunile de arsură a mucoasei căilor aeriene (trahee, bronhii şi bronhiole), plămânii prezentând detresa respiratorie acută în faza exudativă, arsuri profunde tegumentare şi viscere cu extravazări hematice perivasculare şi interstiţiale şi alterări distrofice (miocard, ficat, rinichi). Examenul toxicologic pe material cadaveric: benzodiazepine şi cloramfenicol. Sângele aparţine grupei 0. Decesul datează din data de 18.08.2010 şi a survenit în cursul internării în Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu” (internat în perioada 16-18.08.2010).

6. Bostan Georgian Daniel (născut la 05.08.2010, decedat la 12.09.2010), fiul lui Bostan Daniel şi Bostan Georgiana Marinela.

Potrivit raportului medico – legal de necropsie cu nr. A3/1313/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, moartea sugarului, de sex masculin, a fost violentă. Ea a fost cauzată de o bronhopneumonie, complicaţie survenită în evoluţia unor arsuri de gradul II şi III pe 70% din suprafaţa corporală, la un nou – născut prematur. Leziunile de arsură s-au putut produce prin expunere prelungită în mediul supraîncălzit şi au legătură directă de cauzalitate cu decesul. La autopsie nu s-au constatat alte leziuni de violenţă la nivelul capului, trunchiului şi membrelor în afara leziunilor de arsuri în curs de cicatrizare. Sângele recoltat de la cadavru poate aparţine grupei B cu aglutinina alfa absentă sau grupei AB cu antigenul A distrus. Nu s-au putut recolta probe pentru determinări toxicologice din cauza spitalizării prelungite.

Cei cinci nou – născuţi rămaşi în viaţă sunt următorii:

1. Cornean Maria – Daria, născută în data de 11.08.2010, fiica lui Cornean Alin Claudiu şi Cornean Florina.

Potrivit raportului medico – legal cu nr. A1/10053/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, minora Cornean Maria – Daria a prezentat în data de 16.08.2010 leziuni traumatice – arsuri prin flacără şi expunerea la atmosferă supraîncălzită pe circa 60% din suprafaţa corporală, produse în circumstanţele unui incendiu. La data examinării medico – legale (23.09.2010) s-au constatat leziuni parţial vindecate în curs de vindecare. În cazul unei evoluţii favorabile leziunile necesită 50-55 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare. Viaţa minorei a fost pusă în primejdie. Pentru alte aprecieri medico-legale necesită reexaminare la circa 1 an de la data producerii leziunilor.

2. Săndulescu Radu – Marian, născut în data de 15.08.2010, fiul lui Săndulescu Marian şi al Săndulescu Alina – Cosmina.

Potrivit raportului medico – legal cu nr. A1/10049/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, minorul Săndulescu Radu- Marian a prezentat în data de 16.08.2010 leziuni traumatice – arsuri prin flacără şi expunere la atmosferă supraîncălzită pe circa 70% din suprafaţa corporală produse în circumstanţele unui incendiu. Leziunile traumatice au necesitat circa 45 de zile de îngrijiri medicale pentru vindecare. Viaţa minorului a fost pusă în primejdie. Nu prezintă infirmitate sau sluţire.

3. Săndulescu Ştefan – Marin născut în data de 15.08.2010, fiul lui Săndulescu Marian şi al Săndulescu Alina – Cosmina.

Potrivit raportului medico – legal cu nr. A1/10050/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, minorul Săndulescu Ştefan – Marin a prezentat în data de 16.08.2010 leziuni traumatice – arsuri prin flacără şi expunere la atmosferă supraîncălzită pe circa 70% din suprafaţa corporală produse în circumstanţele unui incendiu. Leziunile traumatice au necesitat circa 30 de zile de îngrijiri medicale pentru vindecare. Viaţa minorului a fost pusă în primejdie. Nu prezintă infirmitate sau sluţire.

4. Coman Ana, născută la data de 12.08.2010, fiica lui Coman Laurenţiu Ştefan şi Coman Alina.

Potrivit raportului medico – legal cu nr. A1/10051/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, minora Coman Ana a prezentat la data de 16.08.2010 leziuni traumatice – arsuri prin flacără şi expunere la atmosferă supraîncălzită pe circa 70% din suprafaţa corporală produse în circumstanţele unui incendiu. La data examinării medico – legale s-au constatat leziuni parţial vindecate, parţial în curs de vindecare. În cazul unei evoluţii favorabile, leziunile necesită 50-55 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare şi nu determină sluţire. Viaţa minorei a fost pusă în primejdie. Nu prezintă infirmitate.

5. Coman Ştefan născut la data de 12.08.2010, fiul lui Coman Laurenţiu Ştefan şi Coman Alina.

Potrivit raportului medico – legal cu nr. A1/10052/2010 al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”, minorul Coman Ştefan a prezentat la data de 16.08.2010 leziuni traumatice – arsuri prin flacără şi expunere la atmosferă supraîncălzită pe circa 70% din suprafaţa corporală produse în circumstanţele unui incendiu. La data examinării medico – legale s-au constatat leziuni parţial vindecate, parţial în curs de vindecare. În cazul unei evoluţii favorabile leziunile necesită 50-55 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare şi nu determină sluţire. Viaţa minorului a fost pusă în primejdie. Nu prezintă infirmitate.

*

* *

Secţia de Neonatologie din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” funcţionează în Corpul A, cu precizarea că trei dintre saloanele secţiei ( Terapie Intensivă nou – născuţi, Cezariene şi Nou – născuţi normoponderali) sunt amplasate la etajul 2. Conform schiţei din vol. 17, fila 21, saloanele menţionate sunt amplasate pe aceeaşi latură a holului în următoarea ordine: Salonul Nou – născuţi normoponderali, Salonul de Cezariene (aceste două saloane au şi o uşă comună) şi Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi. Între Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi şi cel de Cezariene se află biroul medicului de gardă de pe secţie.

În data de 16.08.2010, potrivit planificării, era de serviciu, la Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi, al Secţiei Neonatologie, de la etajul doi al Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. dr. Panait Sîrbu”, pe o tura de 12 ore, care a început la ora 0700 şi se finaliza la orele 1900, o singură asistenta şi anume Cîrstea Florentina Daniela.

În jurul orei 1800, în salon au avut loc vizitele părinţilor, iar după terminarea acestora în interior a rămas inculpata Cîrstea Florentina Daniela împreună cu 11 nou – născuţi care prezentau afecţiuni medicale, unii dintre ei fiind născuţi prematur. Trei dintre aceştia se aflau în pătuţuri neacoperite, iar ceilalţi opt erau în şase incubatoare.

Potrivit raportului de tură pe care asistenta l-a încheiat imediat după terminarea vizitei părinţilor, în salon se aflau 11 nou – născuţi, consemnaţi de aceasta în modul următor: „Cornean, Coman I, Coman II, Săndulescu I, Săndulescu II, Datcă, Bostan, Arcudean, Benga, Florescu, 100 Damian”.

În raportul de tură întocmit de Cîrstea Florentina Daniela se menţionează următoarele: „Cornean – gareaj – 4ml, alf – 3g; a urinat, nu a avut scaun, s-a pus sup. cu glicerină; tratament plus pev. conf. f.o.; desaturări pe agitaţii; Coman I - gareaj – 4ml, ALF – 3g; a urinat, nu a avut scaun, s-a pus sup. cu glicerină; tratament plus pev. conf. f.o.; eritem alergic accentuat; Coman II – repaus digestiv, a urinat, a avut scaun, s-a pus sup. cu glicerină; tratament plus pev. conf. f.o, nu se desaturează; O2 în incubator; Săndulescu I şi Săndulescu II – repaus digestiv a urinat, a avut scaun, tratament plus pev. conf. f.o, destaturări pe agitaţii; Datcă – – repaus digestiv, a urinat, a avut scaun, tratament plus pev. conf. f.o, nu se desaturează, O2 în incubator, edeme ale membrelor inferioare; Bostan – gareaj – 9 ml, ALF – a urinat, a avut scaun, tratament plus pev. conf. f.o, nu se destaurează; Arcudean – biberon 25-30 M1, tratament plus pev. conf. f.o, nu se desaturează; Benga – biberon 50 plus M1, tratament plus pev. conf. f.o; Florescu – gareaj 42 M1, a urinat, a avut scaun, tratament plus pev. conf. f.o, oxigeno – dependenţă; 100 Damian - din grupe pentru geamăt, vărsături şi cianoză în timpul alimentaţiei; s-a făcut bolus pev. şi tratament conf. f.o; stă cu O2 sub cord cefalic; nu geme nu se desaturează”.

La ora 1819, inculpata Cîrstea Florentina Daniela a avut o convorbire telefonică cu martorul Dincă Doru Constantin, discuţia fiind confirmată atât de asistentă cât şi de martor. Astfel, asistenta a declarat că nu îşi aminteşte care a fost ultimul părinte care a ieşit din salon ca urmare a programului de vizite, însă la scurt timp a fost sunată de Dincă Doru Constantin pe mobilul său, care urma să vină să o ia cu autoturismul şi să o ducă la domiciliu după terminarea programului. Martorul Dincă Doru Constantin a declarat : „în data de 16.08.2010, la ora 1819 am sunat-o pe Cîrstea Florentina de pe telefonul meu mobil (0744681173) pe telefonul mobil al acesteia (0745173919). Ştiu exact ora la care am sunat-o deoarece am desfăşurătorul acasă. Am discutat cu ea aproximativ un minut. Soţii Cîrstea urmau să ne boteze copilul (Vlad Alexandru), iar botezul urma să aibă loc pe data de 21.08.2010. Trebuia ca împreună cu soţia mea să merg acasă la soţii Cîrstea pentru a stabili detaliile botezului. Din acest motiv, am sunat-o pe Cîrstea Florentina şi i-am spus că o să trec să o iau de la muncă. Am întrebat-o la ce oră să vin şi mi-a spus să vin pe la 1915. M-a întrebat dacă pot să o iau şi pe colega ei Dana şi eu i-am spus în glumă că nu am loc decât în braţe. Mi-a spus şi ea în glumă că o să-i spună asta Danei. Altceva nu am mai discutat.”

La ora 1824, inculpata Cîrstea Florentina Daniela a părăsit salonul de terapie intensivă nou – născuţi şi nu a mai revenit în acesta, iar la ora 1836, martora Bulacu Maria (medic rezident, de serviciu pe Secţia Neonatologie), aflându-se pe holul Secţiei de Neonatologie şi sesizând că pe sub uşa salonului de terapie intensivă nou – născuţi iese fum a anunţat telefonic evenimentul la sistemul cu număr unic de urgenţă 112. Coroborând datele rezultate din percheziţia informatică realizată la Institutul de Tehnologii Avansate din cadrul Serviciului Român de Informaţii în legătură cu imaginile stocate de camerele de supraveghere de pe holul etajului 2 al Secţiei de Neonatologie, cu procesele – verbale de constatare încheiate de organele poliţiei judiciare şi cu aspectele relatate de către persoanele audiate rezultă că din momentul în care, la ora 1824, inculpata Cîrstea Florentina Daniela a părăsit pentru ultima oară salonul de terapie intensivă nou – născuţi şi până când, aflată în salonul de cezariene al aceleiaşi secţii şi alertată de strigătele martorei Bulacu Maria, a trecut un interval mai mare de 12 minute. Facem precizarea că orele existente pe imaginile de pe camerele de supraveghere nu sunt cele reale (sistemul funcţiona normal, însă exista un decalaj de 40 de minute între ora afişată pe camera de supraveghere şi ora exactă). Timpii au fost însă stabiliţi cu certitudine prin raportare la momentul în care martora Bulacu Maria este observată pe camerele de supraveghere anunţând sistemul cu număr unic de urgenţă 112, ora acestui moment stabilindu-se în mod exact că este 1836.

Astfel, în data de 16.08.2010, ora 1824, fără a avea un motiv întemeiat, inculpata Cîrstea Florentina Daniela, a părăsit Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi şi a intrat în Salonul de Cezariene, acolo unde se afla martora Mihăescu Daniela (asistentă de serviciu pe acel salon). Menţionăm că Salonul de Cezariene are o uşă comună cu Salonul de Nou – născuţi (normoponderali), acolo unde se afla asistenta de serviciu pe acest salon, Florea Clemenţa.

Martora Mihăescu Daniela a confirmat faptul că inculpata Cîrstea Florentina Daniela a venit în jurul orei 1825 în salonul de cezariene: „în jurul orei 1825, colega mea de la terapie intensivă nou – născuţi (reanimare) a intrat în salonul de cezariene şi m-a întrebat dacă am şervetele sau hârtie pentru a merge la toaletă. După această discuţie a sunat telefonul la mine în salon am ridicat receptorul şi am răspuns; era cineva de la sala de operaţii şi am fost anunţată că urma să se efectueze o cezariană şi că trebuie să mă prezint la sala de operaţie de la etajul 1. Am anunţat-o pe Florea Clemenţa că plec la sala de operaţie şi am plecat imediat, ieşind pe hol. Am bătut la camera de gardă, acolo unde se afla doctoriţa Mitu Ruxandra, am anunţat-o şi pe ea, care a ieşit după mine şi m-a urmat la câteva secunde. Eu am coborât pe scările de lângă sala de naşteri (scara de serviciu) iar doctoriţa Mitu pe aceleaşi scări, după mine”(vol. XIX, filele 50-56). Imaginile de pe camerele de supraveghere confirmă declaraţia martorei Mihăescu Daniela.

La circa 4 minute de la momentul în care inculpata Cîrstea Florentina Daniela a intrat în salonul de cezariene, aceasta a părăsit salonul de cezariene pentru a se deplasa la toaleta situată vis – a – vis, unde a stat circa 1 minut, după care a intrat din nou în salonul de cezariene, şi nu în salonul de terapie intensivă nou – născuţi, acolo unde trebuia să îşi desfăşoare activitatea. Şi cu privire la acest aspect imaginile reţinute de camerele de supraveghere sunt confirmate de declaraţia martorei Florea Clemenţa: „la un moment dat, Flori a ieşit din salonul de cezariene şi s-a întors într-un timp foarte scurt. Precizez că în momentul în care Flori a revenit în salonul de cezariene, Dana a plecat la operaţie la etajul 1, la o cezariană, cu doctoriţa Mitu (doctoriţa Mitu urma să fie anunţată de Dana)”(vol. XIX, filele 28-29).

După ce s-a întors de la toaletă, inculpata Cîrstea Florentina Daniela a intrat în Salonul de Cezariene şi apoi, pe uşa comună, în Salonul de nou – născuţi (normoponderali), acolo unde a purtat o discuţie cu martora Florea Clemenţa (martora Mihăescu Daniela, între timp plecase la sala de operaţii). Cu privire la această discuţie, martora Florea Clemenţa a relatat: „în momentul în care Flori s-a întors a intrat din nou în salonul de cezariene şi apoi, prin uşa care comunică, în salonul de nou – născuţi. Eu i-am spus lui Flori că nu aş mai vrea să lucrez pe tură cu Dana iar Flori mi-a spus că eu nu ştiu cum să vorbesc şi cum să o iau pe Dana. Menţionez că aveam o comunicare mai dificilă cu Dana. Flori mi-a spus că nu rezolv nimic dacă mă mut de pe tură. La un moment dat, în timp ce mă aflam în această discuţie cu Flori s-au auzit zgomote pe hol” (vol. XIX, filele 28-29).

În timp ce inculpata Cîrstea Florentina Daniela purta discuţia susamintită cu martora Florea Clemenţa, camerele de supraveghere au surprins pe holul din faţa Salonului de Terapie Intensivă nou – născuţi al Secţiei de Neonatologie, o persoană care se opreşte în faţa uşii timp de 26 de secunde. Această persoană a fost identificată în persoana martorei Postolachi Rodica, liftieră la spital. Martora este prima persoană care a constatat incendiul şi s-a aflat în imposibilitatea de a interveni în vreun fel, neavând cartelă de intrare în salon. Martora a declarat: „întrucât cabina liftului este neaerisită, iar afară era caniculă, iar în acel moment nu am avut nicio comandă la lift, am ieşti din lift, la aproximativ 3-4 m, cam în dreptul uşii cabinetului medicilor, în dreptul unui geam deschis de pe hol. Apreciez că am stat la geam aproximativ 2 minute, când am simţit în spatele meu o căldură puternică, trosnituri asemănătoare unui foc de lemne. Întorcând capul spre stânga am observat cum pe sub uşa salonului de reanimare copii, iese fum” (vol. XIX, filele 42-49). Martora a mai relatat că în acel moment era singură pe hol şi că după ce a simţit căldura de la incendiu a coborât pe scări pentru a anunţa alte persoane că „arde la copii”.

După momentul în care liftiera părăseşte holul, imaginile de pe camerele de supraveghere au surprins-o pe martora Bulacu Maria, constatând, la rândul ei, existenţa unui incendiu în salonul de terapie intensivă nou – născuţi. Martora a declarat: „în jurul orelor 1830, am ieşit din camera de gardă unde mă aflam singură şi am hotărât să merg la salonul de terapie intensivă, pentru a vedea ce fac nou – născuţii. După ce am ajuns în dreptul scărilor am observat că din salonul de terapie intensivă ieşea un fum negru, pe sub uşă şi pe deasupra uşii, uşa fiind închisă. Este vorba de prima uşă a salonului, amplasată lângă uşa celei de a doua camere de gardă. Menţionez că salonul de terapie intensivă are două uşi de acces, cea de-a doua fiind amplasată lângă sala de naşteri şi care se deschide cu cheia. Nu pot preciza dacă în acea zi această uşă era descuiată. Când am ajuns în dreptul uşii de terapie intensivă, mi-am dat seama că înăuntru a avut loc un incendiu şi întrucât mi-a fost frică să nu se facă ventilaţie nu am încercat să intru în salon şi am sunat imediat la serviciul 112, unde am anunţat că a izbucnit un incendiu” (vol. XIX, filele 121-129).

Martora Bulacu Maria a sunat de pe telefonul său cu numărul 0769.150.536 şi a purtat discuţii cu doi operatori 112, primul de la Centrul de Preluare a Apelurilor de Urgenţă din Bucureşti (operator 1) şi al doilea de la Dispeceratul de Urgenţă al Inspectoratului pentru Situaţii de Urgenţă din Bucureşti ( operator 2). Discuţia a fost înregistrată de către Sistemul Naţional Unic pentru Apeluri de Urgenţă, în temeiul Ordonanţei de Urgenţă a Guvernului nr. 34/2008. Redăm în continuare discuţia purtată: (vol. XX, filele 1-2)

„OPERATOR 1: 112.

BULACU MARIA: Alo! Bună ziua! Vă rog frumos la Giuleşti rapid ……. terapie intensivă …. copii, cred că a explodat ceva aici.

OPERATOR 1: Unde domnule?

BULACU MARIA: … Maternitatea Giuleşti.

OPERATOR 1: Maternitatea Giuleşti?

BULACU MARIA: Maternitatea Giuleşti, da. Terapie Intensivă copii …..(neinteligibil, pe fundal se aude gălăgie foarte mare)

OPERATOR 1: Imediat, imediat, rămâneţi vă rog la telefon.

BULACU MARIA: Da, vă rog.

OPERATOR : Vorbim imediat cu pompierii.

BULACU MARIA: Am sunat eu acuma –( îi spune unei persoane din apropierea sa – se aude gălăgie în fundal) ……. în terapie.

OPERATOR 2: Da, vă rog!

BULACU MARIA: Domnule, a explodat ceva. Nu ştiu ce se întâmplă. Este un fum negru. Haideţi că sunt tuburi de oxigen.

OPERATOR 2: La maternitate? Chiar la Maternitatea Giuleşti.

BULACU MARIA: Da. Maternitatea Giuleşti, în terapie intensivă, copii.

OPERATOR 2: La ce etaj este?

BULACU MARIA: Etajul doi.

OPERATOR 2: Etajul doi, şi este fum mult?

BULACU MARIA: Etaj….. e fum foarte mult,….. negru, mie mi-e frică să deschid uşa, şi sunt toţi copiii în incubator.

OPERATOR 2: Da, bine. Au plecat pompierii la dumneavoastră. Bine.”

Până la apariţia pompierilor, pe holul Secţiei de Neonatologie s-au strâns mai multe persoane (cadre medicale, alţi angajaţi ai spitalului, persoane internate şi persoane aflate în vizită). Niciuna din aceste persoane nu a intrat în salonul de terapie intensivă, acolo unde se desfăşura în continuare incendiul, pentru a încerca să salveze vieţile nou – născuţilor. Inclusiv inculpata Cîrstea Florentina Daniela, alarmată de ţipetele de pe hol, a ieşit să vadă ce se întâmplă fără însă a interveni în vreun fel.

Cu privire la momentele de la anunţarea evenimentului la sistemul 112 şi până la apariţia pompierilor relevantă este declaraţia martorului Ion Ionuţ Adrian (medic în cadrul spitalului): „în ziua de 16.08.2010 m-am dus la sala de operaţii aflata la etajul 1 al clădirii A, clădire în care se află şi saloanele Secţiei de Neonatologie. În timp ce mă aflam în sala de operaţii, la orele 1840, a sunat pe telefonul mobil asistenta Boboşilă Elena, care mi-a spus că a izbucnit un incendiu la reanimare nou – născuţi. Eu am ieşit din sala de operaţii şi m-am deplasat la etajul 2, unde am constat că pe hol erau adunate mai multe persoane (cadre medicale, paciente şi vizitatori) şi că era foarte mult fum. Datorită fumului nu am reuşit să mă apropii de Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi. Mi-am făcut o mască cu un prosop ud şi, ajutat de un vizitator, am scos furtunul de la hidrant şi am pornit hidrantul pentru a încerca să dispersăm fumul de pe hol. Am reuşit să ajungem până la uşa Salonului de Terapie Intensivă nou – născuţi, după ce am prelungit furtunul de la hidrant. Am pătruns în salonul în care izbucnise incendiul şi am văzut ceva roşu, incandescent, motiv pentru care am îndreptat furtunul cu apă spre acel loc. În acest moment au apărut pompierii, iar eu şi vizitatorul am ieşit din salon” (vol. XIX, filele 60-67).

Din raportul de evaluare a intervenţiei din data de 16.08.2010 de la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. dr. Panait Sîrbu”, întocmit de Inspectoratul pentru Situaţii de Urgenţă „Dealul Spirii” al Municipiului Bucureşti rezultă următoarele:

„La ora 1836, Dispeceratul Inspectoratului pentru Situaţii de Urgenţă al Municipiului Bucureşti a fost anunţat de izbucnirea unui incendiu la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. dr. Panait Sîrbu”, situat în Calea Giuleşti, nr. 5, sector 6, Bucureşti.

Ofiţerul operativ de la Dispeceratul Inspectoratului pentru Situaţii de Urgenţă al Municipiului Bucureşti a alertat Garda de Intervenţie a Secţiei Grozăveşti din cadrul Grupului de Intervenţie nr. 1 şi a ordonat deplasarea cu toate forţele, 3 autospeciale de stingere cu apă şi spumă, o autospecială de intervenţie şi salvare de la înălţimi, precum şi o Unitate de Terapie Intensivă Mobilă din cadrul Detaşamentului S.M.U.R.D. „Grozăveşti”, ajungând la locul intervenţiei în jurul orelor 1843.

După efectuarea recunoaşterii preliminare, plutonier adjutant Vîlcu Cristian constată că incendiul se manifestă cu degajări mari de fum şi gaze toxice, în zona Secţiei de reanimare nou – născuţi prematur (la nivelul etajului 2), arzând cu flacără deschisă şi existând posibilitatea extinderii la nivelul acoperişului.

În secţia respectivă se aflau 11 copii nou – născuţi prematur.

S-a procedat la formarea de echipe, care au acţionat pentru evacuarea celor 11 nou – născuţi prematur aflaţi în pericol, aceştia fiind preluaţi de către echipe medicale ale spitalului, formate pe timpul salvării.

Concomitent cu operaţiunile de salvare a nou – născuţilor prematur s-a realizat un dispozitiv de stingere de la hidrantul interior, situat la nivelul etajului 2, prin prelungirea liniei de furtun cu care s-a încercat stingerea incendiului de către vizitatori şi personalul spitalului, aflat la acel moment la locul producerii evenimentului.

În acest timp s-a procedat la protecţia unui salon de nou – născuţi, în care se aflau 30 de copii şi 5 cadre medicale”.

*

După efectuarea operaţiunilor de salvare şi de stingere a incendiului de către pompieri s-a constatat decesul a trei nou – născuţi: Benga Constantin Alexandru, Păuna Georgeta Mihaela şi Damian Melek. Ceilalţi 8 nou – născuţi aflaţi la momentul incendiului în salonul de terapie intensivă au fost transportaţi de urgenţă la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu”. În ciuda eforturilor depuse de cadrele medicale ale acestui spital, în timpul internării au mai decedat încă trei nou – născuţi, astfel încât numărul deceselor a ajuns la şase. Astfel, în data de 17.08.2010 a decedat Florescu Alexia Gabriela, în data de 18.08.2010 a decedat Dragomirescu Eric – Ştefan, iar în data de 12.09.2010 a decedat Bostan Georgian Daniel. Au mai rămas în viaţă, în prezent fiind externaţi, alţi cinci nou – născuţi: Cornean Maria-Daria, Coman Ana, Coman Ştefan, Săndulescu Radu – Marian, Săndulescu Ştefan – Marin.

*

* *

În cauză a fost întocmită o expertiză tehnică cu privire la evenimentul produs în data de 16.08.2010, de către Institutul Naţional de Cercetare – Dezvoltare pentru Securitate Minieră şi Protecţie Antiexplozivă – INSEMEX Petroşani.

În baza constatărilor făcute privind cercetările efectuate pentru expertizarea evenimentului produs la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, în Salonul de Terapie Intensivă din cadrul Secţiei de Neonatologie, Comisia de Experţi a formulat următoarele răspunsuri la obiectivele expertizei tehnice, stabilite de către organul de urmărire penală:

1. Descrierea mecanismului desfăşurării evenimentului

În baza evaluărilor şi constatărilor efectuate asupra obiectelor distruse sau focarului multiplu, se evidenţiază cinci zone de ardere intensă, situate la cote diferite:

- două zone de ardere la nivelul pardoselii, unul lângă peretele sud-estic (cu ferestre) la cea. 2,2 m faţă de peretele pe care era amplasată chiuveta de porţelan şi altul poziţionat în faţa acestuia, perpendicular pe perete la cea. 0,4 m;

- trei zone situate în proximitatea peretelui sud-estic (cu ferestre) la distanţe cuprinse între 1,9 m şi 3 m faţă de peretele pe care era amplasată chiuveta de porţelan la nivele superioare de 0,8 m, 1,5 m şi 3,2 m.

Trebuie făcută precizarea că dintre aceste focare, unul este focar iniţial, celelalte fiind focare rezultate prin propagarea incendiului, având ca suport de transfer materialele combustibile aparţinând sau din vecinătatea focarului iniţial care a fost incendiat de către sursa de aprindere.

Toate datele existente, constatările, analizele, testele şi modelările efectuate, amprenta evenimentului, identificarea focarului multiplu, coroborate cu locul de amplasare a sursei de iniţiere permit descrierea mecanismului producerii evenimentului după cum urmează:

Momentul 0

Atmosfera din încăpere era deja îmbogăţită în O2 cu cel puţin l % vol. (oxigen provenit de la 3 incubatoare pentru care există astfel de date înscrise în raportul de tură din data de 16.08.2010 din registrul asistentelor – poza DSC 3816.jpg din setul de poze 793CFL din 18.08.2010).

Instalaţia de condiţionare a aerului din încăpere era în funcţiune pentru a putea menţine temperatura din încăpere într-un domeniu necesar funcţionării aparaturii medicale (de exemplu, pentru incubatorul CALEO Drăger temperatura mediului ambiant pentru funcţionare este cuprinsă între 20 °C şi 35 °C – pag. 118 din Instrucţiuni de utilizare, ediţia 1, august 2007), luând în considerare faptul că afară era cald şi în încăpere existau multe aparate consumatoare de energie electrică şi generatoare de căldură în funcţionarea lor normală.

Momentul 1

Creşterea de temperatură pe elementele ştecherului continuă până la aprinderea materialului plastic al carcasei acestuia şi al izolaţiei cablului, care începe să ardă cu flacără, lucru facilitat şi de atmosfera îmbogăţită în oxigen a încăperii.

Momentul 2

Amplasarea prizei pe perete, la nivelul părţii superioare a dulapului cu rafturi, depozitarea de materiale inflamabile pe acest dulap – hârtii, documentaţii tehnice ale aparatelor utilizate în sala de reanimare şi două casete din material plastic cu filme radiologice (Concluzii preliminare ITM Bucureşti) au determinat propagarea focului de la carcasa de plastic a ştecherului şi a izolaţiei de PVC a cablului la aceste materiale combustibile, focul dezvoltându-se la nivelul superior al dulapului cu rafturi. Totodată, cablul electric se comportă ca un fitil şi conduce focul de la ştecher către ACI pe care apoi îl incendiază în zona de intrare a cablului în aparat.

Momentul 3

Unele părţi ale materialelor incendiate precum şi picături de material plastic topit provenit de la casetele din material plastic cu filme radiologice sau de la carcasa de material plastic a aparatului ACI cad pe dulapul cu opt sertare unde incendiază : un perete lateral din plexiglass al Hotei cu flux laminar, partea laterală a dulapului cu rafturi precum şi partea superioară a dulapului cu opt sertare, dimensiunea şi intensitatea focului fiind în creştere.

Momentul 4

Peretele lateral din plexiglass al Hotei cu flux laminar arde o vreme pe exterior după care flăcările pătrund în interior şi incendiază materialele combustibile aflate pe masa de lucru de sticlă precum şi ceilalţi pereţi de plexiglass.

Momentul 5

Focul din interior creşte în intensitate, topeşte o parte din plasa metalică a filtrului hotei din care cad stropi care se aplatizează la contactul cu suprafaţa netedă a sticlei din masa de lucru. Peste acest material topit aplatizat cad şi alte elemente, cum ar fi bucăţi de plexiglass topit, în care de asemenea cad stropi de metal topit, aşa cum se poate vedea şi în materialul fotografic anexat prezentei (foto nr. 1669).

Momentul 6

Focul se dezvoltă în interiorul şi în vecinătatea hotei astfel că fluxul termic rezultat determină aprinderea vaporilor substanţelor uşor inflamabile existente în diverse recipiente deschise aşezate pe rafturile dulapului(ex. recipient cu alcool sanitar în care stătea pensa). Acest lucru amplifică şi accelerează dezvoltarea incendiului care se extinde şi pe latura dinspre interior a dulapului.

Momentul 7

Atunci când pereţii laterali şi frontal ai hotei sunt suficient de afectaţi termic încât să nu mai poată susţine partea superioară metalică a hotei, în care se afla şi ventilatorul acesteia, are loc răsturnarea şi căderea hotei ( mai puţin partea inferioară cu masa de lucru din sticlă) de pe dulapul cu opt sertare înspre birou, loc unde continua să ardă plexiglassul, afectând termic casetiera şi tăblia biroului precum şi linoleumul (foto nr. 5).

Momentul 8

Atunci când materialul plastic incendiat al aparatului AC1 nu mai poate susţine greutatea elementelor componente (motor, ventilator, placă electronică) AC 1 se dezmembrează şi cade, separându-se de structura metalică a răcitorului/condensatorului (foto PI070840) care rămâne ancorată pe perete în conductele metalice care străpungeau zidul şi erau conectate la unitatea externă cu compresor, amplastă în exteriorul clădirii. Elemente componente ale AC1 cad fie pe masa de lucru a părţii inferioare a hotei cu flux laminar rămasă pe dulapul cu opt sertare (în materialele topite şi solidificate găsite pe masa de lucru s-a identificat un grătar de oţel aparţinând aparatului AC1 – foto nr. 1292, grătar identic cu cel rămas în carcasa de plastic a lui AC2 – foto nr. 1804), fie în spatele dulapului cu opt sertare unde materialele combustibile ale AC1 continua să ardă incendiind şi partea din spate a dulapului.

Momentul 9

Aerul foarte fierbinte şi radiaţia termică directă afectează termic integritatea robineţilor de oxigen şi aer comprimat, confecţionaţi din material plastic, situaţi pe peretele din stânga uşii de acces cu cartelă (simbolizaţi 3A şi 3B în figura 2.1.1.3.3). Aceştia nu mai sunt etanşi şi eliberează oxigen şi aer comprimat la presiunea din reţea în direcţia focului, ceea ce conduce la accelerarea procesului de ardere a elementelor incendiate şi creşterea în intensitate a focului.

Momentul 10

Focul dezvoltat în spatele dulapului cu opt sertare afectează puternic peretele şi determină desprinderea tencuielii şi a faianţei de pe acest perete care antrenează în cădere şi elementele externe ale prizei şi odată cu acestea sunt extrase şi ploturile ştecherului care cad în moloz. Aceste ploturi ale ştecherului au fost găsite în sacii cu moloz.

Pe perete rămân expuse efectelor termice şi fumului: doza cu elementele interne ale prizei (soclu ceramică şi lamele de contact) şi tubul din material PVC prin care treceau conductoarele electrice ale prizei (foto nr. DSC 3366).

Momentul 11

Intervenţia salvatorilor, oprirea alimentarii cu oxigen, aer comprimat şi energie electrică.

2. Cauzele producerii evenimentului

Evenimentul produs la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu din Bucureşti a fost determinat de un incendiu desfăşurat în Salonul de Terapie Intensivă din cadrul Secţiei de Neonatologie.

Producerea incendiului în Salonul de Terapie Intensivă este probată de amprenta evenimentului a cărei analiză, la faţa locului, şi din înregistrările fotografice realizate la faţa locului a evidenţiat următoarele:

amprenta focarului unui incendiu, care prezintă zone independente cu urme de ardere puternice, ceea ce indică propagarea incendiului de la nivelul focarului iniţial la obiecte combustibile din vecinătatea acestuia, formându-se, astfel, focare secundare de ardere;
arderea totală a materialului plastic din componenţa aparatului de aer condiţionat AC;
prezenţa deformărilor la anumite componente din materiale plastice ale aparaturii medicale datorită acţiunii căldurii generate de incendiu;
prezenţa depunerilor de fum şi funingine pe tavanul şi pereţii încăperii, pe aparatele medicale din salon.

Producerea unei explozii de amestec exploziv constituit din gaze/vapori/prafuri inflamabile şi aer în Salonul de Terapie Intensivă se infirmă întrucât:

nu s-au constat, la faţa locului, efecte dinamice materializate prin distrugeri de tipul celor menţionate mai sus;
nu au existat în salon gaze inflamabile, lichide în stare de vapori inflamabili sau prafuri combustibile în suspensie în aerul din salon, astfel încât să se formeze o atmosferă explozivă înainte de apariţia unei surse de aprindere. În salon au existat numai următoarele produse inflamabile:

o Alcool sanitar, ambalat în sticlă de polietilenă, cu capacitatea de 500 ml;

o Alcool sanitar într-o sticlă de 100 ml, în care se ţinea o foarfecă.

Această sticlă era pusă pe un raft al etajerei din PAL melaminat;

o Lapte praf, ambalat în cutii metalice, stivuite în compartimentul inferior al etajerei din PAL melaminat.

În afară de aceste produse inflamabile, conform listei substanţelor inflamabile întocmită de Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” şi înaintată Parchetului de pe lângă înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, în Salonul de Terapie Intensivă nu se mai găseau substanţe inflamabile capabile să formeze o atmosferă explozivă.

3. Materialul combustibil suport al evenimentului

Materialul combustibil, identificat în focar, care a constituit suportul incendiului desfăşurat în Salonul de Terapie Intensivă a fost de natură diferită. Natura şi provenienţa materialului combustibil a fost următoarea:

Pal melaminat:

o Dulap cu opt sertare dispuse pe două rânduri, pe care era aşezată hota cu flux laminar;

o Dulapul cu 3 (trei) rafturi, situat în partea dreaptă a dulapului cu opt sertare;

o Biroul şi caseta de sub birou.

• Materiale plastice din care erau construite:

o Aparatele de aer condiţionat AC1 şi AC2;

o Panourile laterale şi ecranul frontal, din plexiglass, ale hotei cu flux laminar vertical;

o Echipamente sanitare existente în interiorul hotei cu flux laminar şi în sertarele dulapului de sub hotă;

Hârtie: documente specifice de înregistrare (foi de observaţie, etc);
Linoleum;
Lapte praf, ambalat în cutii metalice, amplasate în compartimentul inferior al etajerei cu 3 rafturi;
Alcool sanitar, existent în sticla de 100 ml în care era pusă o foarfecă, aşezată în compartimentul superior al etajerei.

4. Dacă evenimentul a avut caracter exploziv sau incendiv

Evenimentul produs la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu din Bucureşti, în Salonul de Terapie Intensivă din cadrul Secţiei de Neonatologie, a fost determinat de un proces fizico-chimic incendiv.

Elementele definitorii (caracteristice) procesului de ardere (incendiului) care s-a iniţiat şi dezvoltat în Salonul de Terapie Intensivă, sunt:

Materiale combustibile -» suport al incendiului: PAL melaminat din care era realizat mobilierul, materiale plastice din care erau construite părţi componente ale aparatelor medicale, instalaţiei de aer condiţionat, instalaţiei electrice, instalaţiei de oxigen, diverse materiale sanitare, hârtie (documente specifice de evidenţă), linoleumul cu care era placată pardoseala încăperii etc.
Iniţierea arderii obiectului combustibil din primul focar şi dezvoltarea în spaţiu şi în timp a arderii s-a materializat prin incendierea succesivă a altor obiecte prezente în imediata vecinătate a obiectului care s-a aprins primul de la o sursă.
Iniţierea succesivă a arderii obiectelor combustibile prezente în imediata vecinătate a primului obiect implicat în incendiu este probată de existenţa a 5 zone cu ardere (cinci focare), gradul diferit al arsurilor, precum şi de mărimea diferită a suprafeţei arse. Gravitatea diferită a arsurilor a fost determinată de timpii diferiţi de iniţiere a arderii.

Evenimentul s-a soldat cu decesul a 3 (trei) nou-născuţi prematur în timpul evenimentului şi vătămarea corporală a 8 (opt), din care 3 (trei) au decedat ulterior.

Stingerea şi lichidarea incendiului s-a realizat prin intervenţia pompierilor, cu mijloace specifice, după ce au fost evacuaţi cei 11 nou-născuţi.

Focarul multiplu al incendiului a fost localizat lângă peretele sudic al Salonului de Terapie Intensivă, având o suprafaţă de circa 2,5 m .

5. Sursa probabilă de iniţiere a evenimentului

Sursa de iniţiere a incendiului produs în Salonul de Terapie Intensivă a fost supraîncălzirea elementelor de contact ale ştecherului montat pe cablul de alimentare cu energie electrică al aparatului de condiţionare a aerului AC1.

Această sursă de iniţiere este susţinută de elemente rezultate din analizarea ploturilor şi a firelor din cupru găsite în molozul prelevat de la faţa locului, care provin de la ştecherul montat pe cablul de alimentare a aparatului de aer condiţionat AC1, amplasat deasupra hotei cu flux laminar, şi anume:

materialul din care sunt confecţionate ploturile este alama, şaibele de strângere şi şuruburile sunt din oţel;
ambele ploturi prezintă urme de afectare termică;
ambele ploturi prezintă urme de coroziune;

S-a procedat la desfacerea şuruburilor fără aplicarea vreunei soluţii de gresare a filetului ruginit al şuruburilor şi s-au constat:

o prezenţa firelor de cupru afectate termic sub ambele şaibe de strângere,

o unul dintre ploturi s-a secţionat în dreptul găurii cu filet, acest lucru petrecându-se fie datorită modificării structurii iniţiale a materialului care a devenit rigid (nu mai este maleabil) în urma supunerii la o temperatură ridicată, fie datorită suprafeţelor reduse în acea secţiune, materialul nemaiavând rezistenţă suficientă pentru a se opune cuplului aplicat pentru desfacerea şurubului. Supraîncălzirea elementelor de contact ale ştecherului montat pe cablul de alimentare cu energie electrică al aparatului de condiţionare a aerului ACI a fost determinată de:

utilizarea aceleaşi prize pentru alimentarea aparatului de aer condiţionat AC1 şi a hotei cu flux laminar;
utilizarea repetată a prizei de către consumatori electrici diferiţi (introducere şi extragere repetată ştecherului din priză) conduce în timp la detensionarea elementelor elastice ale prizei, respectiv pierderea caracteristicii de strângere/apăsare a lamelelor de contact bipolar ale prizei pe ploturile corespondente ale ştecherului;
oxidarea superficială ploturilor de metal ale ştecherului datorită prezenţei oxigenului din atmosfera încăperii;
funcţionarea continuă – de lungă durată – a aparatului de aer condiţionat AC1 la sarcină maximă pentru a menţine în încăpere o temperatură adecvată (temperatura maximă a mediului ambiant pentru funcţionare a incubatoarelor este de 35°C). Aparatul AC1 trebuia să compenseze atât căldura generată de funcţionarea tuturor echipamentelor medicale cât şi căldura de afară (fiind o zi toridă de vară), menţionându-se că aparatul de condiţionare a aerului AC2 era nefuncţional .

6. Factori favorizanţi implicaţi în eveniment

Factorii care au favorizat dezvoltarea rapidă a incendiului au fost:

a. Producerea incendiului în spaţiu închis.

b. Locul de iniţiere a incendiului.

c. Temperatura mediului în salon. Având în vedere faptul că, la data producerii incendiului, temperatura exterioară era „de circa+35°C” , iar în Salonul de Terapie Intensivă funcţiona aparatură medicală generatoare de căldură pentru menţinerea nou – născuţilor în condiţii propice, se apreciază că aparatul de aer condiţionare a aerului AC1 era în funcţiune pentru că în interiorul salonului temperatura mediului ambiant să fie cuprinsă în intervalul 20+ 35°C (aparatul de condiţionare a aerului era setat la 190C iar temperatura maximă a mediului ambiant la care incubatoarele funcţionează optim este de 35oC). Ca urmare, temperatura mediului la care s-a iniţiat incendiul a fost de peste 20oC, temperatură care a avut drept efect reducerea timpului de iniţiere a incendiului, începând de la momentul realizării contactului intim între primul material inflamabil şi sursa de aprindere.[Facem precizarea că acest paragraf a fost modificat în expertiză, potrivit adresei cu nr. 5308/24.09.2010 a INSEMEX Petroşani – vol. 33, filele 1H – 1I].

d. Concentrarea, pe suprafaţa utilă a salonului (egală cu 46,53 m2) a numeroase aparate medicale, obiecte de mobilier, frigider, dozator apă. Amprenta incendiului evidenţiază focarul incendiului, cu suprafaţa de circa 2,5 m, unde s-a produs ardere cu flacără deschisă. Obiectele (mobilier şi aparate medicale) din salon implicate în procesul de ardere cu flacără deschisă au fost:

hota cu flux laminar;
dulapul din PAL melaminat, cu opt sertare, dispuse pe două rânduri, pe care era aşezată hota cu flux laminar;
etajera din PAL melaminat, cu 3 poliţe, aşezată în partea dreaptă a dulapului cu opt sertare şi lipită de acesta;
biroul cu casetă;
aparatul de aer condiţionat (ACI), amplasat, pe peretele cu ferestre (peretele sudic al salonului), deasupra hotei cu flux laminar.

e. Îmbogăţirea cu oxigen a atmosferei din salon datorită:

• Alimentării cu oxigen a trei incubatoare. Aportul suplimentar de oxigen şi aer a determinat creşterea concentraţiei oxigenului în aerul din salon, peste cea normală ( 21 %). Această concentraţie a oxigenului în aerul din salon (probabil 22-23%) a favorizat aprinderea (de la sursa de iniţiere) facilă a primului material combustibil implicat în incendiu, propagarea mai rapidă a incendiului, creşterea temperaturii flăcării şi gazelor de ardere.

• Deteriorării termice a prizelor de oxigen şi de aer comprimat, în timpul desfăşurării incendiului, ceea ce a condus la scurgerea de oxigen şi aer în salon. Aceste scurgeri de oxigen şi aer au contribuit la alimentarea cu comburant a arderii materialelor combustibile din care erau construite obiectele de mobilier şi aparatura medicală implicată în incendiu. De asemenea, oxigenul pur scurs în salon a avut ca efecte: intensificarea arderii materialelor combustibile, propagarea mai uşoară a arderii la obiecte din vecinătatea celui aflat deja in stare incendiată, creşterea mărimii şi temperaturii flăcărilor, creşterea temperaturii gazelor de ardere.

Pericolul asociat atmosferei îmbogăţite cu oxigen (supraoxigenate)

Arderile în oxigen pur la presiune atmosferică diferă de arderile în aer prin mai multe aspecte, şi anume:

Aprinderea unei materii combustibile în oxigen este mult mai uşoară decât aprinderea aceleiaşi materii combustibile în aer. Energiile minime de aprindere a gazelor în oxigen sunt mult mai scăzute decât în aer. Corpuri solide (de ex. pielea) pe care, practic, nu le putem face să ardă în aer, se aprind uşor în oxigen pur.
Propagarea arderii de-a lungul unei suprafeţe combustibile solide este mult mai rapidă în oxigen decât în aer. Din acest motiv, dacă un veşmânt se aprinde într-o atmosferă oxigenată, persoana este, imediat, complet înconjurată de flăcări şi suferă arsuri intense pe suprafaţă mare. Pentru exemplificare se redau diverse studii32 efectuate asupra arderii ţesăturilor în aer îmbogăţit cu oxigen, rezultatele acestora fiind următoarele:

> Viteza de propagare a flăcării, într-un curent moderat de aer supraoxigenat (conţinând până la 50% oxigen), de-a lungul unor benzi de ţesături aşezate vertical, este foarte rapidă, dar variabilă, funcţie de tipul ţesăturii, cu excepţia ţesăturilor special ignifugate, cum ar fi moltonul cu lână, cu ţesătură deasă, care arde cel mai încet.

> Pentru acelaşi tip de ţesătură, viteză de propagare a flăcării creşte cu creşterea conţinutului de oxigen. în general, când există 35 -40% oxigen în atmosferă, viteza arderii creşte considerabil, Cea mai mare parte a ţesăturilor ignifugate cu soluţii pe bază de borat sau fosfat, care ard foarte încet în aer, în oxigen pur ard la fel de repede ca şi ţesăturile neignifugate.

> Numeroase ţesături se aprind de la scântei electrostatice cu energia de 45 mJ. Iniţierea arderii ţesăturilor, pătate cu materii grase, de la scântei electrostatice este mult mai uşoară, fiind suficiente energii de aprindere cuprinse între 1 şi 10 mJ, în cazul stofelor.

Puterea comburantă a aerului creşte când este îmbogăţit cu oxigen.

Pericolul unei atmosfere îmbogăţite cu oxigen este dependent de concentraţia

oxigenului în atmosfera respectivă. Astfel:

> la o concentraţie de 25% oxigen (când 5 părţi de oxigen pur sunt adăugate la 95 părţi de aer), există un pericol apreciabil în acea atmosferă;

> dacă există 28% oxigen în atmosferă, riscul este însemnat;

> de la 35 % oxigen în atmosferă, se poate considera că riscul este foarte mare, oricare ar fi valoare concentraţiei oxigenului între 35% şi 100%.

• Flacăra unei materii combustibile solide sau lichide, în oxigen pur, are o temperatură mult mai ridicată decât flacăra aceleiaşi materii combustibile în aer; Din cauza temperaturii lor ridicate, flăcările în oxigen pur au o strălucire intensă şi, în consecinţă, sunt susceptibile de a cauza, la distanţă, arsuri foarte grave.

f. Funcţionarea aparatului de aer condiţionat AC1

Prin funcţionarea aparatului de condiţionare a aerului s-a realizat o omogenizare a atmosferei din încăpere, care a determinat oxigenul, neconsumat şi eliberat de la incubatoarele care erau alimentate cu acest gaz, să fie distribuit uniform.

7. Descrierea instalaţiei electrice

Instalaţia electrică din salonul Terapie Intensivă Maternitatea Giuleşti are în componenţă următoarele elemente:

trei tablouri de siguranţe;
şaptezeci şi cinci de prize;
opt corpuri de iluminat (tuburi tip neon).

Cele trei tablouri de siguranţe numerotate cu 1, 2 şi 3 sunt amplasate în încăpere după cum urmează:

tabloul nr. 1 este amplasat pe peretele din stânga al încăperii lângă intrarea principală;
tabloul nr. 2 este amplasat pe peretele pe care se găsesc cele două intrări (în dreapta celei de a doua intrări);
tabloul nr. 3 este amplasat pe peretele pe care se găsesc cele două intrări (deasupra zidului despărţitor).
cele şaptezeci şi cinci de prize numerotate de la 1 la 75 din salonul Terapie Intensivă Maternitatea Giuleşti sunt amplasate astfel:

o pe peretele din stânga al încăperii (având ca referinţă intrarea principală în încăpere) se află trei seturi de prize de câte zece prize fiecare. Prizele din cadrul fiecărui set sunt dispuse una deasupra celeilalte (pe două rânduri câte cinci prize pe rând) (fig. 2.1.1.1.1).

În urma analizei pozelor de la locul evenimentului a putut fi stabilit numărul prizelor utilizate (prize utilizate – locaşul prizei curat; prize neutilizate -locaşul prizei afumat). Din primul set de prize au fost folosite trei prize din al doilea set cinci prize iar din al treilea o priză. Consumatorii din apropierea celor trei seturi de prize sunt trei incubatoare tip Giraffe, un incubator Drager tip Caleo şi un frigider.

o Pe peretele din faţă al încăperii (având ca referinţă intrarea principală în încăpere) se află montată o priză pentru alimentarea aparatului de aer condiţionat AC 1 (fig. 2.1.1.1.1).

o Pe peretele din dreapta al încăperii (având ca referinţă intrarea principală în încăpere) se află o priză pentru alimentarea aparatului de aer condiţionat AC2 şi două seturi de prize de câte paisprezece prize fiecare (fig. 2.1.1.1.2). De asemenea prizele din cadrul fiecărui set sunt dispuse una deasupra celeilalte (pe două rânduri câte şapte prize pe rând). Din primul set de prize au fost folosite patru prize iar din al doilea cinci prize. Consumatorii din apropierea celor două seturi de prize sunt trei mese radiante şi două incubatoare dintre care unul Drager tip Caleo.

o Pe peretele pe care se află cele două intrări ale încăperii se află un set de treisprezece prize, dispuse de asemenea pe două rânduri (şapte prize pe rândul de sus şi şase pe cel de jos) şi două prize amplasate pe peretele despărţitor din apropierea tabloului de siguranţe nr. 3 (fig. 2.1.1.1.3). Din cele treisprezece prize au fost folosite opt prize iar cele două de pe peretele despărţitor au fost şi ele folosite.

Consumatorii din apropierea celor cincisprezece prize sunt trei incubatoare dintre care unul Drager tip Caleo şi un televizor. Dacă se ia în considerare distanţa cea mai scurtă dintre tablourile de siguranţe şi prize atunci se poate spune că prizele de pe peretele din stânga şi priza pentru alimentarea aparatului de aer condiţionat ACI sunt legate la tabloul de siguranţe nr. 1, prizele de pe peretele din dreapta la tabloul de siguranţe nr. 2 iar cele de pe peretele cu cele două intrări ale încăperii şi de pe peretele despărţitor la tabloul de siguranţe nr. 3.

Tot din analiza pozelor realizate la locul evenimentului s-a constatat că există şi un număr de 4 întrerupătoare utilizate pentru iluminat (fîg. 2.1.1.1.4). Fiecare întrerupător deserveşte 2 grupuri de lămpi fluorescente (4 lămpi în fiecare grup). Tot pe baza pozelor realizate la locul producerii evenimentului se estimează că fiecare lampă are puterea de 18 W.

Consumatorii electrici posibil a fi alimentaţi cu energie electrică şi care în urma expertizei efectuate s-a stabilit că se găseau în camera de Terapie Intensivă nou-născuţi a Spitalului Panait Sârbu din Bucureşti sunt următorii:

• Aparat umidificator – respirator Fisher & Paykel MR850AEU (9 bucăţi):

caracteristici: UN = 220 V ca.; S = 220 VA; P = 210 W.

• Aparat monitorizare Acutronic, tip fabian Plus (4 bucăţi):

caracteristici: UN = 100-240 V ca.; I = 0,2 A; S =. 48 VA.

• Aparat Infant, tip Flow Sipap (1 bucată):

caracteristici: UN = 230-240 V ca.; Smax = 50 VA.

• Perfuzor Braun (1 bucată):

caracteristici: UN = 200-240 V ca.; I = 0,08 – 0,06 A; S = 16 VA.

Aparat AMEDA, tip Egnell-Compact 30II (1 bucată):

caracteristici: UN = 220-240 V ca.; P = 100 W.

• Sistem monitorizare presiune sangvină CAS Medical Systems, model 9300 (1 bucată):

caracteristici: UN = 220-240 V ca.; I = 1,2 A; S = 264 VA.

• Sistem reglare şi monitorizare 02 Drager (1 bucată):

caracteristici: UN = 220-240 V ca.; I = 0,8 A; S = 176 VA.

• Masă radiantă Ardo Medical AG, tip AMENIC (2 bucăţi)

caracteristici: UN = 230-240 V ca.; S = 1550 VA (cu fototerapie).

• Masă radiantă Ardo Medical AG, tip AMENIC SUPREME( 1 bucată):

caracteristici: UN = 230-240 V ca.; S = 1550 VA (cu fototerapie).

• Incubator Drager, tip Caleo (3 bucăţi):

caracteristici: UN = 220-240 V ca.; S = 1210 VA.

• Incubator Drager, tip Air-Shields – Isolette C2000 (3 bucăţi):

caracteristici: UN = 230 V ca.; I = 5,5 A; S = 2178 VA.

• Incubator OHMEDA, tip Giraffe (3 bucăţi):

caracteristici: UN = 220 / 230 / 240 V ca.; I = 4,5 A; S = 990 VA.

• Filtru purificator – încălzitor apă Cumpăna (1 bucată):

caracteristici: UN = 220 V ca.; Ptot = 571 W.

• Frigider Alaska (1 bucată):

caracteristici: UN = 220 V ca.; P = 100 W.

• Aparat sigilat pungi Getinge GS 200 (1 bucată):

caracteristici: UN = 230 V ca.; P = 1260 W.

• Puls-oximetru Massimo (8 bucăţi):

caracteristici: UN = 90 – 240 V ca.; S = 15 VA.

• Inj ectomat Agilia RO (15 bucăţi):

caracteristici: UN = 100 – 240 V ca.; S = 15 VA.

• Ecograf GE Healthcare, model Docking Cart (1 bucată):

caracteristici: UN = 220 – 240 V ca.; S = 380 VA.

• Aspirator Medist tip MVACS – M20 (2 bucăţi):

caracteristici: UN = 220 V ca.; S = 92 VA.

• Aparat monitorizare oxigen NELLCORN595 (1 bucată):

caracteristici: UN = 200 – 240 V ca.; S = 20 VA.

• Cabinet steril vertical cu flux laminar (1 bucată):

caracteristici: UN = 220 V ca.; P = 89 W.

• Televizorul (1 bucată):

caracteristici: UN = 220 V ca.; P = 120 W.

• Aparat aer condiţionat SHARP AY-X095E (interior) + AE-XQ95E (2 bucăţi):

caracteristici: UN = 220 – 240 V ca.; P = max. 1200 W – frig, P = max. 1320 W cald.

• Sterilizator MEBBI (1 bucată):

Caracteristici: UN = 230 V ca.; P = 350 W.

• UPS Mustek (1 bucată):

caracteristici intrare: UN = 220-230 V ca.; I = 9,2 A;

caracteristici ieşire: UN = 220-230 V ca.; I = 6,4 A; S/P = 1400 VA/840W.

• UPS Inform-model 600A(1 bucată):

caracteristici intrare: UN = 220-230 V ca.;

caracteristici ieşire: UN = 220-230 V ca.; S/P = 500 VA/360 W.

• UPS TRIPPLITE model Smart Online (1 bucată):

caracteristici intrare: UN = 220-230 V; caracteristici ieşire: UN = 220-230 V

• Aspirator Medel Pro (1 bucată):

caracteristici: UN = 230 V ca.; I = 1 A; S = 230 VA.

• Aparat Aerosol Excel (1 bucată):

caracteristici: UN = 230, V ca.; S = 100 VA.

• Aparat Microgas 2-Microgas 7650 (1 bucată):

caracteristici: UN = 230 V ca.; S = 15,6 VA.

• Aparat pentru fototerapie Drager (2 bucăţi):

caracteristici: UN = 220 – 240 V ca.; P = 120 W.

Puterea instalată aparentă pentru toţi consumatorii aflaţi în încăpere se estimează a fi:

Stot = 32000 VA (consumatori) + 600 VA (iluminat) = 32600 VA

8. Descrierea instalaţiei de aer condiţionat

Instalaţia de aer condiţionat de la Maternitatea Giuleşti cuprinde 2 aparate de aer condiţionat, fabricate de firma Sharp (Japonia), tip AY-X095E (unitatea interioară) şi AE-X095E (unitatea exterioară). Aparatele de aer condiţionat sunt aparate de tip inverter.

Parametri constructivi ai acestor aparate sunt:

- tensiune de alimentare: 220-240 V ca.;

- domeniul tensiunii de alimentare: 198-264 V ca.;

- frecvenţă: 50 Hz;

- capacitate răcire: 2,6 kW;

- capacitate încălzire: 3,4 kW;

- putere consumată: – în mod răcire: 1,07 kW – max. 1,2 kW;

- în mod încălzire: 1,20 kW – max. 1,32 kW;

- agent răcire: R22 (670 g);

- siguranţă fuzibilă: 10 A.

- dispozitive de protecţie:

- la compresor: protecţie termică;

- motoare ventilatoare: siguranţă termică;

- siguranţă fuzibilă;

- control cu microcontroler;

Cele două unităţi de aer condiţionat se găsesc amplasate pe peretele opus uşilor de intrare în salon, perete pe care sunt amplasate şi ferestrele din geam termopan. Una dintre unităţile de aer condiţionat (AC1) se găseşte amplasată pe porţiunea de perete aflată între cele două geamuri, iar cealaltă unitate de aer condiţionat (AC2) se găseşte amplasată în partea din dreapta-sus a peretelui menţionat, deasupra unui corp de mobilier.

Alimentarea cu energie electrică a aparatului de aer condiţionat AC1 s-a realizat prin intermediul unei prize electrice situată în partea central-dreapta a porţiunii de perete pe care acesta este amplasat.

Alimentarea cu energie electrică a aparatului de aer condiţionat AC2 cu energie electrică s-a putut realiza prin intermediul unei prize electrice de pe peretele din dreapta acestuia, poziţionată la nivelul incubatoarelor.

Elementele componente ale unităţii interioare a aparatului de aer

condiţionat (fig.2.1.1.2.1) sunt:

- ansamblu motor ventilator (1 -1);

- coliere (bucşe) amortizare (1-2);

- ansamblu rulment (1-3);

- ansamblu carcasă posterioară (1 -4);

- ventilator tangenţial (1-5);

- ansamblu tavă scurgere (1-6);

- subansamblu tavă scurgere (1 -7);

- conector fantă ventilaţie (1-8);

- regulator orizontal fantă ventilaţie (1-9);

- regulator vertical fantă ventilaţie (1-10, 1-11);

- apărătoare ventilator (1-12);

- element susţinere fantă ventilaţie (1-13);

- bucşă fantă ventilaţie (1-14);

- ansamblu angrenaj fantă ventilaţie (1-15);

- ansamblu furtun de scurgere (1-16);

- garnitură (1-17);

- capac tavă scurgere (1-18);

- motor acţionare fantă ventilaţie (1-19);

- cap de scurgere (1-20);

- ansamblu panou frontal (1-21);

- capac panou frontal (1-22);

- emblemă (1-23);

- capac ansamblu display (1-24);

- filtru de aer (1-25);

- element susţinere ţeava (1-26, 1-27);

- bucşă amortizare (1-30);

- element susţinere cablu;

- cutie control (2-2);

- element prindere cablu;

- susţinere termistor (2-4);

- capac element susţinere termistor (2-5);

- capac cutie control (2-6);

- panou de control (2-7);

- element susţinere LED (2-8);

- schemă de conexiuni;

- placă electrică de control (2-10);

- placă terminală de conexiuni (2-12);

- placă terminală cu 4 poli (2-13);

- legătură la pământ;

- conector motor fantă ventilaţie;

- conectori motor ventilator (2-19);

- ansamblu conductă;

- ansamblu îmbinare cu piuliţă (3-2, 3-3);

- ansamblu evaporator (3-6);

- telecomandă (4-1);

- placă de montare (4-7);

Descrierea funcţionării aparatului de aer condiţionat

Aparatele de aer condiţionat sunt maşini frigorifice cu compresie mecanică, în funcţie de sensul circuitului frigorific, ele pot funcţiona să facă frig sau cald într-o încăpere. Denumirea de pompă de căldură se referă la faptul ca acest echipament transportă căldura, în cazul nostru de la interior către exterior (în timpul verii) şi de la exterior către interior (în timpul iernii).

Pompele de căldură sunt de mai multe feluri în funcţie de mediul de transmitere al căldurii: aer-aer, aer-apă, pământ-apă. În această comparaţie se face referire la pompa de căldură aer-aer, adică aparatul de aer condiţionat obişnuit.

Principiul de funcţionare (Fig. 2.1.1.2.2):

pe răcire: Compresorul aspiră vapori, ridică presiunea acestora până la presiunea de condensare, vaporii ajung în schimbătorul de căldură de la exterior unde condensează eliberând căldura latentă de condensare, se consumă presiunea în valva de laminare (tub capilar) până când lichidul ajunge la presiunea de vaporizare. Acesta intră în schimbătorul de căldură de la interior unde vaporizează preluând din încăpere căldura latentă de vaporizare. Vaporii sunt filtraţi prin acumulatorul de lichid care nu a vaporizat şi ciclul se reia.
pe încălzire: Valva cu 4 căi comută şi inversează circuitul frigorific, astfel încât vaporizatorul devine condensator şi condensatorul devine vaporizator. Circuitul este similar, cu menţiunea că acum la unitatea interioară se cedează căldura latenta de condensare, iar la exterior se preia căldura latentă de vaporizare.

Pe lângă aceste elemente de bază, enunţate mai sus, aparatele de aer condiţionat mai sunt dotate cu filtre, senzori, ventilatoare, termostate, sisteme de protecţie, comandă şi control etc.

Corecta funcţionare şi durata de viaţă a aparatului depind de modul în care este întreţinut acesta, tot timpul anului, de personal calificat.

Întreţinerea normală a unităţii interioare constă în verificarea stării componentelor sale de bază – prefiltre şi filtre mecanice, bateria vaporizatorului, carcasa, ventilatorul, sistemul electro-mecanic de ghidare al aerului insuflat, placa electronică, senzorii, sistemul de drenaj al condensului, pompa de condens (unde există).

Unitatea exterioară conţine câteva elemente pretenţioase cum sunt: compresorul, ventilul de expansiune, condensatorul. Verificarea funcţionării corecte a acestora trebuie făcută la începutul sezonului cald. De asemenea, trebuie controlată existenţa unei cantităţi de freon corespunzătoare şi completarea atunci când este necesar.

Cele două unităţi se leagă printr-un mănunchi termoizolat (traseu frigorific) care conţine ţevi de freon, conductori electrici, furtun pentru eliminarea condensului.

Marea majoritate a aparatelor de aer condiţionat funcţionează şi în regim de pompă termică, adică atât pentru răcire în sezonul cald, cât şi pentru încălzire în sezonul rece. Temperaturile de funcţionare sunt cuprinse de regulă între -15°C şi 24 °C la încălzire şi 16 °C şi 43 °C la răcire. La temperaturi exterioare de peste 45 °C aerul cald atmosferic nu mai poate răci suficient unitatea exterioară, performanţele frigorifice scăzând considerabil. De regulă, o pompă termică are coeficientul de performanţă (COP) în jur de 3, adică pentru 1000 W electrici (absorbiţi de la reţeaua de curent electric) livrează 3000 W de căldură. Totuşi, cu un randament mai bun atât pentru răcire cât şi pentru încălzire se pot folosi aparatele de tip inverter, mult mai eficiente decât cele clasice. Unele invertere depăşesc valori ale COP de 4 în timp ce eficienţa lor se menţine la parametri ridicaţi într-un interval mult mai mare de temperatură.

Un avantaj al inverterelor este acela că ele pot furniza aer rece la interior chiar şi în sezonul rece, atunci când temperatura mediului exterior ajunge la temperaturi negative. Din acest motiv, inverterele sunt foarte utile pentru climatizarea camerelor de servere.

Necesarul frigorific. Uzual, necesarul de frig al încăperilor din apartamentele de bloc mai vechi de 20 de ani variază între 9000 BTU/h (2,64 kWfrig) şi 18000 BTU/h (4,7 kWfrig). Diferenţele sunt date de: mărimea încăperii, orientarea peretelui exterior sau a colţului încăperii (în cazul a doi pereţi exteriori), existenţa acoperişului-terasă, numărul de persoane din încăpere, sursele de căldură etc. Pentru a evita disconfortul termic, vara, diferenţa maxima dintre aerul dintr-o încăpere climatizată şi aerul exterior nu trebuie sa depăşească 8…10 °C, ca şi între aerul interior şi cel insuflat. Deci, dacă afară sunt +35°C, în interior ar trebui sa fie 25…27°C.

Freonii folosiţi în instalaţiile de aer condiţionat sunt:

- R32 – difluormetan (CH2F2)

- R134a – tetrafluoretan (CH2FCF3)

- R407C (un amestec de R32 – 23%, R125 – 25% şi R134a – 52%)

- R410A (un amestec de R32 – 50% şi R125 – 50%)

- R125-pentafluoretan(CHF2CF3)

- R22 – monoclordifluormetan (CHCIF2);

9. Descrierea instalaţiei de oxigen şi aer comprimat

Instalaţia de oxigen de la Spitalul Panait Sârbu din Bucureşti cuprinde o parte exterioară (rezervor de presiune, evaporizator, supape de siguranţă, manometre, robinete etc), o staţie de distribuţie şi prizele interioare de oxigen aferente fiecărei camere.

Descrierea instalaţiei exterioare de oxigen este prezentată în continuare:

Descrierea rezervorului de presiune. Utilizare:

Rezervorul foloseşte la depozitarea de gaz lichefiat sub presiune şi extragerea acestuia de câte ori se doreşte.

Corespunzător condiţiilor de funcţionare alese, de ex. presiunea de proces, cantităţile extrase şi intervalele de extragere, felul conţinutului de completare şi temperatura mediului înconjurător, el poate funcţiona fără cusur pe domenii foarte largi.

Pentru utilizarea în continuare a conţinutului în forma gazoasă trebuie să fie ataşat un dispozitiv de vaporizare. degresat pe suprafeţele ce ajung în contact cu conţinutul, iar pentru protecţie la pătrunderea umidităţii sau a impurităţilor este umplut cu aer sau cu azot uscat la o mică suprapresiune şi închis etanş.

Parametri instalaţiei de oxigen externă:

- Presiunea 02 din rezervor: 18 bar;

- Presiunea de intrare staţie distribuţie 02: 4-6 bar. Debit: Q = 120 Nmc / h.

Construcţia (vezi Fig.2.1.1.3.1)

Rezervorul de presiune este cu pereţi dubli cu vid între interior şi exterior, cu armăturile necesare pentru o funcţionare în întregime automată, echipamente de reglare şi aparate de măsurare. în locul cel mai de jos este prevăzut un vaporizator pentru creşterea presiunii. Rezervorul de presiune este livrat cu dotările complete şi transportabil. Aparatele de măsurare sunt acoperite pentru a fi ferite de ploaie. Conducta de umplere este prevăzută cu o flanşă bloc la care pot fi cuplate după dorinţă diferite racorduri (standard: cupla Euro pentru LOX sau LIN/AR).

La conducta de extragere şi la conducta de evacuare legăturile pot fi făcute prin lipire sau sudare. Rezervorul interior preia gazul lichid şi este dimensionat pentru presiune interioară. El este realizat din material rezistent la rece (de obicei oţel nichel-crom). Rezervorul exterior are rolul de protecţie pentru izolaţia cu vid şi din acest motiv este dimensionat pentru presiunea atmosferică exterioară şi deci realizat din oţel obişnuit. Spaţiul dintre cele doua rezervoare este umplut cu un praf neinflamabil ce se află în vid. Sistemul de izolare este asigurat printr-un procedeu special şi nu necesita mult timp nici o întreţinere. Rezervorul de presiune are prevăzut pe zona din spate un dispozitiv pentru fixarea la alegere a unor vaporizatoare încălzite cu aer.

Modul de lucru

Conţinutul rezervorului este indicat printr-un indicator de conţinut LI iar presiunea gazului printr-un manometru PI.

Rezervorul poate fi umplut şi poate funcţiona după dorinţă de la fără presiune până la presiunea maximă de proces. Gazul lichid, care a fost înmagazinat în condiţii corespunzătoare de presiune ridicată şi temperatură, poate fi introdus direct.

În timpul umplerii cu pompa, prin conectarea corespunzătoare a celor două ventile de umplere, presiunea poate fi păstrată în mare măsură constantă (umplere sus – reducerea presiunii prin condensare). La o creştere anormală a presiunii pompa de umplere trebuie oprită. Ventilul de evacuare se deschide doar dacă prin ventilul de umplere nu se efectuează nici o umplere.

Pentru reglarea automată a presiunii rezervorului exista regulatoarele de presiune – de creştere a presiunii şi de scădere a presiunii, care pe baza modului lor de lucru independent, în funcţie de putere, au nevoie de anumite abateri faţă de valoarea nominală. Pentru alegerea presiunii de proces trebuie scăzută abaterea de la presiunea maximă de funcţionare redusă cu 10% (toleranţa SV-ului). Regulatorul pentru creşterea presiunii se deschide la scăderea presiunii sub valoarea stabilită şi nu lasă nici o cantitate de gaz lichefiat să intre în vaporizatorul de creştere a presiunii. Gazul produs prin vaporizare duce prin mărirea volumului său la o creştere a presiunii în incinta pentru gaz a rezervorului.

Dacă în cazul unor extrageri reduse sau după pauze mai lungi presiunea din rezervor a crescut peste valoarea dorită, atunci regulatorul de presiune pentru scăderea presiunii se deschide şi lasă gazul din incinta pentru gaz să se scurgă în conducta pentru utilizator, până când presiunea se reduce din nou la valoarea dorită. În mod obişnuit este vorba doar despre acea cantitate de gaz care corespunde ratei de vaporizare (vezi desenul cu cote şi datele tehnice).

Gazul lichid, foarte rece, înmagazinat în rezervor se extrage prin ventilul de extragere.

Instalaţii de siguranţă

Rezervorul este dotat pentru partea interioară şi conductele legate de acesta până la primul ventil de închidere cu un ventil de schimb şi cu ventile de siguranţă verificate TUV. Fiecare ventil SI este pentru cazurile de extremă excepţie, când din cauza unei deteriorări a izolaţiei cu vid rata de vaporizare creşte cam de 10 ori şi de ex. dintr-o greşeală de manevrare se cere în acelaşi timp şi performanţa maximă vaporizatorului de producere a presiunii.

Porţiunile cu posibilitate de închidere de ambele părţi, în care lichidul închis în ele se poate vaporiza, sunt de asemenea prevăzute cu siguranţe de suprapresiune.

Pentru stabilirea stării de umplere maximă rezervorul are o conductă de revelment cu un ventil de revelment.

Rezervorul exterior are ca protecţie împotriva unei presiuni interioare nepermise un dispozitiv de siguranţă care este supus doar presiunii atmosferice.

Pentru asigurarea automată a presiunii, mai ales la umplerea cu pompa, rezervorul este prevăzut cu un întrerupător de presiune PS cu contact electric.

Întrerupătorul de presiune are o influenţă esenţială în funcţionarea sigură a rezervorului, mai ales la umplere.

Dispozitive auxiliare

Pentru extragerea conţinutului sub forma gazoasă, este ataşat un vaporizator, încălzit cu aer, de tip L40-8F3 dotat cu ventil de siguranţă.

Instalarea rezervorului de presiune

Cerinţe pentru locul de amplasare (vezi Fig. 2.1.1.3.2)

La alegerea locului de amplasare s-a ţinut cont de hotărârile autorităţilor locale, respectiv legale, şi de următoarele puncte:

transportul la şi de la, să se facă de ex. în funcţie de mărimea rezervorului cu remorci speciale, joase;
descărcarea şi încărcarea, montarea sau demontarea cu de ex. automacara;
bază stabilă pentru lucrările de montare şi întreţinere;
la 02 trebuie luate măsuri speciale împotriva părţilor inflamabile, uleiurilor şi grăsimilor (de ex. substanţele turnate nu trebuie să conţină componente inflamabile);
acces stabil pentru umplerea cisternelor de transport;
poziţie cât mai deschisă şi o bună circulaţie a aerului îmbunătăţesc performanţele de extragere şi posibilitatea de regenerare a vaporizatorului de creştere a presiunii, reduc formarea gheţii pe conducte, etc;
suprafaţă cât mai plană a terenului şi a fundaţiei pentru o uşoară îndepărtare a gheţii şi zăpezii de sub vaporizator;
în RFG trebuie respectate prevederile conform pct. 9;
alimentarea electrică a întrerupătoarelor PS (vezi schema) pentru asigurarea automată la supraumplere respectiv pornirea alarmei, conform înţelegerii cu furnizorul de gaz;
alimentarea electrică pentru vaporizatorul cu încălzire electrică;
alimentare electrică pentru pompa de transferare din cisterna de transport conform înţelegerii cu furnizorul de gaz;
la vaporizatoarele ce vor fi racordate trebuie respectate instrucţiunile lor de utilizare;
bararea accesului neaveniţilor, zonă de protecţie;
racord elastic al conductelor; toate mişcările de construcţie sau de dilatare trebuie cu largheţe amortizate prin conducte corespunzătoare sau compensatori.

In interiorul secţiei TI nou-născuţi se găsesc amplasate un număr de 8 prize de O2 distribuite astfel:

- 3 prize O2 pe peretele din stânga uşii principale de acces;

- 3 prize O2 amplasate pe peretele din dreapta uşii secundare de acces;

- 2 prize de 02 amplasate pe peretele unde se găsesc uşile de acces. Presiunea la nivelul unei prize de O2 este de 4-6 bar.

Distribuţia prizelor de oxigen sunt prezentate în figura nr. 2.1.1.3.3

Instalaţia de aer comprimat

Instalaţia de aer comprimat de la Spitalul Panait Sârbu din Bucureşti cuprinde o instalaţie exterioară, o staţie de distribuţie, sistemul de conducte de distribuţie şi prizele interioare de aer comprimat aferente fiecărei camere.

Instalaţia de aer comprimat furnizează aer comprimat medicinal, purificat, uscat, vital pentru funcţionarea aparatelor de respiraţie artificiala aferente fiecărei camere.

În interiorul secţiei TI nou-născuţi se găsesc amplasate un număr de 12 prize de aer Comprimat, distribuite astfel:

- 5 prize aer pe peretele din stânga uşii principale de acces;

- 5 prize aer amplasate pe peretele din dreapta uşii secundare de acces;

- 2 prize de aer amplasate pe peretele unde se găsesc uşile de acces.

*

* *

Analiza materialului probator

Din analiza şi coroborarea probelor rezultă că incendiul din data de 16.08.2010 s-a produs şi s-a amplificat ca urmare a nerespectării mai multor obligaţii de serviciu, de către funcţionari publici din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” , după cum urmează:

- nerespectarea obligaţiei de supraveghere permanentă a Salonului de Terapie Intensivă nou – născuţi;

- neluarea măsurilor de asigurare a unui număr suficient de asistente la Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi;

- neluarea măsurilor de organizare a activităţii de sănătate şi securitate în muncă;

- verificarea superficială a prizei de la care s-a declanşat incendiul;

- neplanificarea activităţilor de prevenire şi stingere a incendiilor.

Luate în ansamblu, toate aceste aspecte atrag, în primul rând, răspunderea penală a persoanei juridice Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” şi în particular, răspunderea penală a funcţionarilor publici din cadrul unităţii care erau obligaţi să ia respectivele măsuri.

Sub aspectul infracţiunilor reţinute, trebuie arătat că latura obiectivă a acestora se caracterizează prin încălcarea din culpă a cel puţin uneia din atribuţiile de serviciu de către persoana împuternicită să le exercite, în modalitatea neîndeplinirii sau îndeplinirii defectuoase..

Aşadar, condiţiile preexistente au în vedere obligaţia funcţionarilor de a–şi îndeplini corect şi complet atribuţiile ce le revin pentru a nu vătăma interesele legale ale persoanelor fizice sau a nu produce pagube materiale. Deci, faptele culpabile ale învinuiţilor şi inculpaţilor care nu şi-au îndeplinit atribuţiile funcţionale, în mod corect şi complet, în raport cu obligaţiile fiecăruia în parte, pentru a asigura condiţii tehnice, de personal la nivelul secţiei în care s-a produs incendiul, la care se adaugă neîndeplinirea atribuţiilor din cauza cărora s-a produs decesul, respectiv vătămarea corporală gravă a nou – născuţilor şi distrugerea Secţiei de Terapie Intensivă, realizează conţinutul constitutiv al infracţiunilor reţinute, proporţia culpelor urmând a fi stabilită cu ocazia individualizării pedepselor.

În continuare, vom prezenta pe larg modalităţile în care au fost încălcate obligaţiile susmenţionate.

Analiza materialului probator referitor la inculpata

Cîrstea Florentina Daniela

Având în vedere prevederile legale în vigoare la data săvârşirii faptei şi menţiunile din fişele posturilor ale asistentelor care îşi desfăşurau activitatea în cadrul Salonului de Terapie Intensivă al Secţiei de Neonatologie din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, rezultă că asistenta (asistentele) de terapie intensivă de pe o tură aveau obligaţia de a nu părăsi în mod nejustificat salonul unde se aflau nou – născuţii.

Astfel, în conformitate cu dispoziţiile art. 10 din Ordinul 1500/2009 al Ministrului Sănătăţii, privind aprobarea regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, terapia intensivă (TI) reprezintă nivelul cel mai ridicat de îngrijire dintr-o unitate sanitară cu paturi, iar pacienţii îngrijiţi în terapie intensivă necesită o îngrijire specializată şi utilizarea prelungită a metodelor de supleare a funcţiilor şi organelor.

Pe de altă parte, în fişele posturilor ale asistentelor de terapie intensivă din cadrul Salonului de Terapie Intensivă a Secţiei de Neonatologie din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, este menţionată obligaţia de supraveghere în permanenţă a stării bolnavilor.

Potrivit dicţionarului explicativ al limbii române termenul „permanent” are semnificaţia următoare: „care există, care durează mereu sau mult timp fără a se schimba, care se petrece fără întrerupere; necontenit, neîntrerupt”.

Obligaţia de supraveghere permanentă a stării bolnavilor nu trebuie privită doar din punct de vedere medical. Întrucât nou – născuţii sunt lipsiţi de capacitatea de a se autoproteja, un cadru medical care are obligaţia îngrijirii permanente trebuie să împiedice acţiunea oricăror factori, chiar şi nemedicali, care ar putea prezenta un pericol pentru aceştia.

Mai mult decât atât, din cuprinsul declaraţiilor existente la dosarul cauzei, precum şi din procesele – verbale de redare a interceptărilor unor convorbiri telefonice (înregistrate în baza Încheierii nr. 207/18.08.2010 a Judecătoriei Sectorului 6 Bucureşti) rezultă că asistentele erau conştiente de faptul că nu trebuiau să părăsească în mod nejustificat Salonul de Terapie Intensivă, iar atunci când motive justificate ar fi impus părăsirea salonului (cum ar fi, spre exemplu, mersul la toaletă) trebuiau să anunţe un alt cadru medical care să le înlocuiască.

Desigur că, dincolo de prevederile menţionate în fişele posturilor, o bună organizare managerială ar fi impus redactarea unui regulament sau oricărei dispoziţii scrise, pe Secţia de Neonatologie, care să prevadă în amănunt toate situaţiile în care o asistentă ar fi putut să părăsească în mod justificat salonul şi cadrul medical care trebuia să o înlocuiască pe parcursul acelor momente. În lipsa unui asemenea document nu putem, însă, să ajungem la o soluţie contrară în care asistentele ar fi putut părăsi oricum şi oricând un salon de reanimare.

Astfel, martora Alexandru Elena Gabriela (asistentă şefă la Secţia de Neonatologie), a menţionat: „nu ştiu să existe vreo dispoziţie scrisă emisă de conducerea maternităţii în care să se specifice clar procedura pe care trebuie să o respecte asistenta de la terapie intensivă când ar părăsi salonul în mod justificat. Cunosc că există obligaţia supravegherii permanente a salonului de către asistenta de serviciu. Menţionez că în nici într-un caz între orele 18-1830, asistenta de la terapie intensivă nu avea voie să părăsească salonul întrucât era program de alăptat” (vol. XIX, filele 57-59).

Martora Popa Gabriela (asistentă de terapie intensivă) a declarat: „din fişa postului rezultă obligaţia de supraveghere permanentă, iar noi înţelegeam că atunci când părăseam în mod justificat salonul trebuie să anunţăm pe cineva. De regulă anunţam medicul de gardă sau una din colege.” (vol. XIX, filele 68-76).

Martora Brănilă Roxana Mihaela a declarat: „când lucram singură pe tură mi se întâmpla să mai ies maxim 1-2 minute din salon pentru a merge la toaletă În această situaţie nu anunţam vreo colegă întrucât lipseam foarte scurt timp. Dacă însă lipseam mai mult anunţam întotdeauna o colegă sau medicul de gardă, pentru a mă înlocui .” (vol. XIX, filele 98-103).

Martora Ratcu Simona a declarat: „de obicei rugam medicul rezident să mă înlocuiască dacă aveam vreo urgenţă care impunea ieşirea mea din salon sau rugam asistenta de la cezariene să mă înlocuiască pentru scurt timp” (vol. XIX, filele 91-97).

Martora Ungureanu Aurelia a declarat: „au fost situaţii, pe tura de noapte, când eram singură şi când trebuia să merg până la toaletă şi a trebuit să părăsesc salonul neavând pe cine să anunţ, dar nu lipseam decât 1-2 minute şi atunci lăsam uşa salonului deschisă” (vol. XIX, filele 104-109).

Din toate aceste declaraţii rezultă că asistentele cunoşteau foarte clar obligaţia de a nu părăsi salonul, iar atunci când situaţii de forţă majoră ar fi impus părăsirea justificată a acestuia apelau, de regulă, la un alt cadru medical care trebuia să le înlocuiască. Relevantă este în acest sens o convorbire telefonică din data de 23.08.2010 între martora Alexandru Elena Gabriela şi o anume Marinela: (vol. XX, fila 177)

„ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Asta e cu totul altceva! E o anchetă pe care n-o face Ordinul Asistenţilor, n-o face nea Toni, înţelegi? Aici e vorba de multe alte lucruri, mult mai grave.

MARINELA: Ştiu.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Da?

MARINELA: Ştiu asta. Aşa este, dar nu mai pot, nu mai pot.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: De ce nu mai poţi? De câte ori ai plecat tu din Terapie, Marinela?

MARINELA: Am plecat, dar tot timpul am spus unde mă duc.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Şi n-ai lăsat pe cineva în loc?

MARINELA: Ba da, am lăsat.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Şi-atunci?

MARINELA: Vrei să-ţi spun că-n ultimul moment mă duceam, am avut o dată,

făceam pe mine, scaune proaste şi am sunat-o la ora 2 noaptea pe Anca – eram

jos la etajul 1 şi i-am spus: vezi că stau mai mult pe WC, du-te acolo să nu

moară ăia!

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Da? Ai făcut ceva. Marinela, ţi-am mai spus: din anumite puncte de vedere, dacă eu n-am ce să-i reproşez lu’ Flori, este faptul că, din punct de vedere profesional, era ok, da? Asta e, s-a întâmplat. Trebuia să fie conştientă, toate care pleacă din Terapie anunţă, cheamă medicul, cheamă rezidentul şi stă acolo. Şi eu am lucrat, ştii foarte bine că am lucrat şi eram fumătoare şi tot timpul lăsam pe cineva în Terapie. Sau, de multe ori, când n-aveam pe cine să las, ştii foarte bine unde fumam, da?

MARINELA: (oftează)

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Sau, de obicei, dacă plecam la toaletă, lăsam uşa deschisă la Reanimare s-aud în WC. Eu nu vreau să acuz pe nimeni, dar nu ai ce să faci. E o anchetă care, ţi-am zis, n-o face Toni şi nici Ordinul Asistenţilor.”

O altă convorbire relevantă este cea din data de 23.08.2010, a martorei Bulacu Maria (medic rezident) şi o anume Mirela: (vol. XX, fila 73)

„MIRELA: Şi asistenta aia avea obligaţia de a sta în salon, nu?

BULACU MARIA: Mă, ştii şi tu că Terapia Intensivă nu se părăseşte niciodată, nu se lasă niciodată singură. Uită-te şi tu, 12 minute! Ce e, mă, 12 minute? E nimic.”

Dintr-o altă convorbire purtată de martora Alexandru Elena Gabriela cu o anume Marinela reies următoarele: (vol. XX, fila 180)

„ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Asta aşa e, Marinela, da’ ţi-am zis, eu nu cred că voi plecaţi din salon atâtea minute şi vă lăsaţi totul vraişte.

MARINELA: Adevărul ăsta este, că n-am în, ce să spun, tot timpul…

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Erau ture în care n-ajungeam la WC decât la sfârşitul programului, adu-ţi aminte!

MARINELA: Eu mă ştiu pe mine că, şi când ieşeam, le spuneam: vedeţi că sunt pan’ la WC sau vedeţi că sunt… Şi, vorba aceea, tu ai văzut că tura noastră mânca şi-ntr-adevăr, mai ai văzut că … da’ unde mâncăm? Ai văzut unde mâncăm.”

De asemenea, redăm un alt pasaj dintr-o convorbire purtată de martora Bulacu Maria cu o anume Constantina: (vol. XX, filele 53-54)

„BULACU MARIA: Ea e cel mai uşor de identificat, ştii, şi zice: dom-le, uite, scria să stai aici 24 din 24, scrie. Ai stat sau nu ai stat? Da, tu eşti vinovată, înţelegi?

CONSTANTINA : Şi la toaletă când te duci, ce faci?

BULACU MARIA: Trebuie să laşi pe altcineva în loc.

CONSTANTINA : Da.

BULACU MARIA: Oricum, urâtă situaţie, urâtă, urâtă rău de tot. Şi uite aşa am aflat şi cum a fost. Şi într-adevăr, Dana şi cu Flori, erau prietene foarte bune.

Constantina: Dar ele erau cele mai rele.

BULACU MARIA: Erau şi cele mai rele. Da, mă, uite, vezi cum se întâmplă până la urmă să fie…”

*

Prin nerespectarea supravegherii permanente care-i revenea, asistenta Cîrstea Florentina Daniela, părăsind în mod nejustificat Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi din cadrul Secţiei de Neonatologie a Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, a împiedicat constatarea imediată a producerii incendiului şi luarea rapidă a măsurilor de stingere a acestuia şi implicit de salvare a vieţii celor şase nou – născuţi şi limitării vătămărilor celorlalţi cinci.

Trebuie să precizăm că, anterior începerii urmăririi penale faţă de Cîrstea Florentina Daniela, aceasta a dat declaraţii atât organelor de poliţie cât şi Inspectoratului Teritorial de Muncă Bucureşti, în cadrul anchetei privind accidentul de muncă intervenit.

În cadrul acestor declaraţii, asistenta a menţionat un aspect pe care după începerea urmăririi penale nu şi l-a mai menţinut.

Aspectul vizează constatările asistentei anterior părăsirii salonului de nou – născuţi. Astfel, în declaraţia dată la organele de poliţie în data de 17.08.2010 (pe care şi-a menţinut-o şi cu prilejul declaraţiei date în data de 18.08.2010) a declarat: „în jurul orelor 1830, în timp ce hrăneam gemenii familiei Coman, am auzit la un moment dat un fâsâit. Am crezut că este vorba de un furtun de la barbotorul cu oxigen, întrucât şi cu altă ocazie s-a mai întâmplat să sară furtunul. Din totalul incubatoarelor doar 4 erau alimentate cu oxigen. Am verificat şi nu era vorba de niciun furtun de oxigen. Aproape instantaneu am simţit un miros de plastic topit fără a vedea fum sau flacără. Am verificat incubatoarele, displayul acestora şi totul era în regulă (…) apoi am trecut pe lângă frigider să văd dacă sunt probleme însă mirosul nu venea nici de acolo, am verificat apoi aparatul de sigilat probe care merge la sterilizare şi nici de aici nu emana niciun miros.”(vol II, filele 18-31).

În declaraţia dată la Inspectoratul Teritorial de Muncă Bucureşti a precizat: „m-am apucat să dau unui copil să mănânce, moment în care am auzit un fâsâit, crezând că era un furtun de oxigen ieşit din barbotor (lucru care s-a mai întâmplat destul de des) şi am simţit miros de ars asemănător cu mirosul ce rezultă din sigilarea pungilor de trimis la sterilizare. Am verificat incubatoarele, frigiderul, aparatul de sigilat şi apoi am ieşit din salon să merg să-i spun doamnei doctor.”

După ce a revenit asupra acestor declaraţii, inculpata Cîrstea Florentina Daniela a fost întrebată de ce iniţial a făcut respectivele afirmaţii.

Inculpata nu a dat o justificare clară în legătură cu motivaţiile declarării necorespunzătoare a adevărului din declaraţiile mai sus amintite, precizând că ar fi afirmat acest lucru întrucât cadre din spital i-au spus că este mai bine să declare că s-a aflat în salon în momentul producerii incendiului. Această justificare este însă neverosimilă, întrucât chiar dacă anumite persoane i-ar fi făcut cunoscut faptul că este mai bine pentru ea să declare că nu a părăsit salonul, nu se justifică nici într-un fel menţiunea că a simţit miros de ars. Trebuie observat, însă, un aspect foarte importat şi anume că aceste declaraţii asupra cărora inculpata Cîrstea Florentina a revenit se coroborează cu constatările expertizei tehnice efectuate la INSEMEX Petroşani. Astfel, din expertiză rezultă că sursa de iniţiere a fost supraîncălzirea elementelor de contact ale ştecherului montat pe cablul de alimentare cu energie electrică al aparatului de condiţionare a aerului AC1. Or, mirosul de ars pe care l-a simţit inculpata este specific creşterii de temperatură de pe elementele ştecherului. Acest fapt demonstrează că în momentele imediat anterioare aprinderii materialului plastic al carcasei ştecherului şi al izolaţiei cablului, inculpata se afla în salon. După efectuarea unor verificări sumare, inculpata a părăsit în mod nejustificat Salonul de Terapie Intensivă.

Cu privire la declaraţiile neadevărate pe care inculpata Cîrstea Florentina Daniela le-a făcut în cursul anchetei, sunt interesante şi relevante reacţiile unor cadre medicale, care reies din interceptările convorbirilor telefonice.

Într-o conversaţie telefonică martora Bulacu Maria afirmă: „băi, nu, deci Flori nu are nicio şansă. Au totul filmat, deci e….. minut cu minut şi secundă cu secundă. De când a ieşit din terapie a intrat în cezariene, în salon. Când a ieşit, când am intrat eu. Nu ştiu, deci pur şi simplu este cea mai mare prostie şi idioţenie să nu spui adevărul.” (vol. XX, fila 50)

Într-o convorbire efectuată între martora Bulacu Maria şi numita Constantina se fac următoarele afirmaţii: (vol. XX, fila 53)

„Bulacu Maria: Şi, în fine, au zis că au mâncat împreună şi zice: stăteau şi mă bârfeau pe mine, cum o pup în fund pe şefa şi aşa. Şi a zis că: m-am şi supărat pe ele şi m-am dus şi le-am spus că: fetelor, eu… nu mai vreau să fiu cu voi pe tură, că sunteţi rele, sau ceva de genul ăsta. Şi după aceea, doamna Dana, au sunat-o să se ducă la cezariană şi a plecat la cezariană şi Flori a rămas în continuare să-i pregătească masa pentru bebeluş, ştii, să-i pregătească scutecul şi alea, pampers şi, na, ştii şi tu.

Constantina: A, să pregătească pentru cezariene.

Bulacu Maria: Da, să pregătească … cezariană.

Constantina: Ihî.

Bulacu Maria: Şi, uite, aşa a fost. Ea spune că a lipsit, într-adevăr, a stat cu Dana acolo, peste 10 minute.

Constantina: Da. Credeam că 3 minute.

Bulacu Maria: Şi ea a sunat acuma… Şi după aceea a zis că: ştii că a venit Dana şi m-a tras de mână. Şi acum îmi explic eu, de ce doamna Dana, făcea aşa nişte presiuni din astea fantastice şi pe mine. Că să zic că am fost cu Cleo şi aşa şi că nu am văzut nimic, că e mai bine şi că tra, la, la. Că nu înţelegeam, mă, frate, care e. Dar ele, erau deja panicate, pentru că ştiau, că lipsise într-adevăr, mult.

Constantina: Am înţeles. Da, măi, dar a fost aşa… Adică şi ea e de vină, că ea a făcut ceva.

Bulacu Maria: Măi, nu a făcut ea, dar acuma îţi dai seama. Că totuşi, să lipseşti 10 minute sau un sfert de oră din terapie, nu prea e în regulă.”

În altă convorbire aceeaşi martoră face următoarea afirmaţie:

„BULACU MARIA: Nu ştiu. Mă, nu înţeleg ce ţap ispăşitor, că au. Probabil că asistenta este, o să intre la fund destul de mult. Deci, ţap ispăşitor există. De ce vor s-o bage şi mai adânc decât e, asta iarăşi nu pot să ştiu. Ea, într-adevăr, ea a făcut o mare prostie, faptul că nu a spus…, nu a declarat din start: da, dom-le, nu am fost acolo, am lipsit 10 minute, un sfert de oră. Ştiu că a lipsit, şi asta e, păcatul ei. N-are decât… Cine ştie, bă Mia, o trage şi ea păcatul din urmă. Că ştii şi tu că nu se întâmplă niciodată…, când păţeşti o chestie d-asta, clar ai de tras…E o vacă de tras din urmă. Ca şi la mine. Crezi că drumurile astea pe la Procuratură sunt degeaba? Sunt… de tras din urmă păcate. Asta e.” (vol. XX, fila 70)

Tot martora Bulacu Maria, afirmă într-o convorbire: (vol. XX, fila 65)

“Deci, nu e nicio şansă de scenariu şi aşa pentru că se vede foarte clar momentul când a ieşit din terapie, a intrat în salon, a ieşit din salonul respectiv, s-a plimbat pe nu ştiu unde, a fost şi-n alătă parte, s-a-ntors în salonul respectiv, apoi sunt eu, care trec pe culoar, văd focul şi anunţ. Deci toate sunt…(…)Da. Sunt înregistrate toate momentele şi identificate toate personajele din film. Deci, e destul…”

În altă convorbire purtată de martora Alexandru Elena Gabriela cu numita Marinela are loc următorul dialog: (vol. XX, fila 177-178)

„ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Şi dacă ştii…

MARINELA: Nu mult, măi, nu mult. Cred că a lipsit… Cât putea, măi, să lipsească, mă? Că s-a dus pan’ la WC sau că cine ştie… Unde, mă, putea să se ducă Flori, mă? Că nu…

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: S-o ajute pe Dana! Da?

MARINELA: Care, care Dana?

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Pe Dana Mihăescu, s-o ajute la copii, dragă, să facă copiii. Vrei să spun eu mai multe? De parcă voi n-aţi şti şi n-aţi bănui.

MARINELA: La ora aia?

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: La ora aia.

MARINELA: Păi, la ora aia Dana era la cezariene. Era la cezariană, mă.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Marilena, tu ai fost acolo?

MARINELA: Păi, am înţeles că s-a făcut o cezariană.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Te-ntreb! Tu ai fost acolo? Ai habar despre ce e vorba?

MARINELA: N-am fost, aşa este.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Păi şi-atunci de ce vorbiţi fără să ştiţi? Eu înţeleg, putem s-o luăm pe alte părţi, pe faptul că aveam lipsă de personal, alte tâmpenii de genul ăsta. Da’ nu poţi să afirmi că ea a fost acolo, când ea nu a fost acolo.

MARINELA: (oftează)

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Nu e momentul să vorbesc. La momentul oportun, o să spun şi eu ce am de spus, dar asta la sfârşit, pentru că asta se întâmplă pentru că am fost prea bună cu voi şi nu am făcut niciun raport şi v-am lăsat ceea ce vreţi.

MARINELA: Ştiu asta, ştiu.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Dacă am ceva să-mi reproşez în toată chestia asta e că nu m-am băgat şi-am zis: băi frate, suntem colege şi înţelegi de vorbă bună. Nu mai spun de alte căcaturi dacă… Dacă eraţi 2 pe grafic?

MARINELA: A, m-am gândit, stai liniştită!

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Da? A ţinut cont cineva când eu vă spuneam: băi, …

MARINELA: Ştiu, nu tre’ să-mi spui.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: M-a ascultat cineva? Nu m-a ascultat nimeni.

MARINELA: Ştiu.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: De-asta spun: astea sunt fapte care se-ntâmplă pentru că nu aţi ascultat ce vă spuneam. Voi, când vă spuneam: băi, mare atenţie, băi, nu ştiu ce! N-a contat părerea mea.

MARINELA: Uite, vezi că tot de la instalaţia aia de aer condiţionat a pornit?

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Da.

MARINELA: De-acolo a pornit.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: De-acolo a pornit. Ghinionul ei a fost să nu fie acolo. Poate dacă era acolo, era altceva. Dacă era adevărată prima variantă pe care ea a spus-o, c-a fost acolo.

MARINELA: (oftează)

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Nu ai ce să faci. Degeaba plângi! Se putea întâmpla oricui, ideea era să fie un pic mai responsabilă. Tu ştii foarte bine relaţia ei cu Dana şi ceea ce făceau.

MARINELA: Ştiu.

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: De ce nu te duci tu la Didi s-o ajuţi?

MARINELA: Ei, da! Eu de-abia îi terminam pe-ai mei. În ultima perioadă, îi

spuneam şi lu’ Roxi, m-apucam noaptea de la ora 2 de ei ca să-i termin

dimineaţa la ora 5 şi ceva că simţeam, când vin mamele la 6 fără ceva, eu le

chemam de obicei 6 fără un sfert-6 fără 10…

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: E, e!

MARINELA: …şi dacă nu-i…

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Ţi-am zis, gândeşte-te la anumite aspecte…

MARINELA: Dacă mă găsea cu ei… Uite-o pe Flori!

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Gândeşte-te la anumite aspecte şi atunci analizează. Şi ţi-am zis, gândeşte-te că n-ai fost acolo şi nu ştii ce s-a-ntâmplat. Iar ele, tura lor, era stat în stat, nu te supăra.

MARINELA: Cum era?

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Stat în stat. La modul că ele tăiau, ele spânzurau. Greşesc?

MARINELA: Nu, aşa e!

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Cum le trata pe Clemenţa şi pe Măria? Eu n-am ştiut niciodată. Eu acuma am aflat.

MARINELA: (oftează) Nu mai, că nu mai are rost, ce să mai?!

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Ţi-am zis, eu încă sunt plină de ură deocamdată, am aflat nişte lucruri care pe mine m-au îngrozit. Şi ceea ce nu mi se părea corect, în condiţiile în care am acceptat o funcţie în ideea de a vă ajuta ca să nu vină nimeni din afară şi am fost singura care şi-a asumat un risc; am încercat să vă las pe voi să faceţi ceea ce vreţi şi nu m-am băgat şi aţi avut libertate, slavă Domnului!

MARINELA: Aşa este!

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Eu nu vreau parter, e nu fac aia, eu nu fac aia! Eu am nu ştiu ce treabă! Eu am nu ştiu ce! Vă luaţi libere, graficul…”

*

Părăsirea salonului de către inculpata Cârstea Florentina Daniela, s-a realizat pe fondul unei stări de relaxare a acesteia, intervenită în urma discuţiei purtate cu martorul Dincă Doru Constantin care urma să sosească cu autoturismul pentru a o transporta la domiciliu şi prin raportare la faptul că vizitele părinţilor se încheiaseră, iar la ora 1900 i se termina tura. De altfel, ultima părăsire a salonului nu este singulară, stabilindu-se prin analizarea imaginilor de pe camera de supraveghere, că asistenta lipseşte din salon şi în intervalul orar 1708 – 1722 (14 minute), cu precizarea că intervalul de timp este mai mare întrucât, anterior orei 1708, uşile holului au fost închise, astfel că ieşirea nu a putut fi surprinsă pe cameră.

În ceea ce priveşte încadrarea de ucidere din culpă şi cinci infracţiuni de vătămare corporală din culpă, care i se reţine inculpatei Cîrstea Florentina Daniela, trebuie menţionat că diferenţa de tratament juridic în raport cu ceilalţi învinuiţi sau inculpaţi, persoane fizice (cărora le-a fost reţinută neglijenţa în serviciu cu consecinţe deosebit de grave), are la bază următoarea premiză: persoana care avea obligaţia să nu părăsească salonul era cea care ar fi putut constata incendiul încă din primele faze ale declanşării (până la pătrunderea cantităţii mari de oxigen în salon, care a alimentat arderea şi a dus la crearea unor temperaturi foarte mari) şi ar fi putut cel puţin limita consecinţele incendiului. Trebuie avut în vedere că primii nou – născuţi care au decedat erau cei care nu se aflau în incubatoare iar aceştia ar fi putut fi scoşi cu rapiditate din salon prin simpla luare în braţe, având în vedere că nou – născuţii aflaţi în incubatoare beneficiau de o anumită protecţie – dovadă că cinci dintre ei au supravieţuit, iar luarea lor din incubator presupunea şi operaţiunea de deschidere a aparatului. Mai mult decât atât, unul din incubatoare era aşezat chiar în faţa uşii de pătrundere în salon, iar salvarea copilului aflat în acesta ar fi putut fi realizată într-un mod destul de simplu în condiţiile în care s-ar fi aflat cineva în încăpere. De asemenea, nu trebuie scăpate din vedere concluziile necropsiilor medico – legale. În mod cert, medicii legişti au stabilit că leziunile traumatice ale nou – născuţilor decedaţi au caracteristicile morfologice ale arsurilor produse prin expunerea la atmosfera supraîncălzită, fiind exclus contactul cu flacăra.

Analiza materialului probator referitor la învinuitul

Toma Adrian Ioan

În conformitate cu prevederile art. 5 al Ordinului nr. 1778/2006, al Ministrului Sănătăţii, în vigoare la data săvârşirii faptei, numărul de posturi determinat conform normativelor de personal este minimal obligatoriu. Astfel, prin raportare la prevederile anexei I lit. A pct. 7 din acelaşi ordin, la Salonul de Terapie Intensivă trebuie asigurată în permanenţă, pe orice tură, o asistentă la două paturi. Prin raportare la numărul nou – născuţilor existenţi în data de 16.08.2010 la Salonul de Terapie Intensivă rezultă că pe tură la momentul producerii incendiului, din punct de vedere legal, ar fi trebuit să se afle 6 asistente.

De asemenea, printr-un management corespunzător, o organizare eficientă ar fi impus elaborarea unui regulament interior sau emiterea oricărei alte dispoziţii scrise, pentru Secţia de Neonatologie, care să prevadă inclusiv procedura de urmat în situaţiile în care o asistentă ar fi putut părăsi în mod justificat Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi, şi nu simpla menţionare din fişele posturilor că asistentele au obligaţia de a supraveghea în permanenţă starea bolnavilor.

La nivelul secţiei trebuiau luate măsuri pentru a nu lăsa niciun moment salonul nesupravegheat, având în vedere şi dispoziţiile art. 10 din Ordinul nr. 1500/2009 al Ministrului Sănătăţii în care se menţionează că terapia intensivă reprezintă nivelul cel mai ridicat de îngrijire dintr-o unitate sanitară cu paturi. Aceste dispoziţii trebuie aplicate cu atât mai mult într-un salon de terapie intensivă (reanimare) în care sunt internaţi nou – născuţii.

În cadrul Secţiei de Neonatologie şi în cadrul spitalului trebuiau luate măsuri pentru asigurarea cu prioritate a asistentelor de terapie intensivă.

Inclusiv din compararea cu celelalte prevederi din anexa susamintită, referitoare la numărul de asistente, rezultă prioritatea pe care o dă legea saloanelor de terapie intensivă.

Astfel, pentru asistenţa la paturi se prevede un post de asistentă la zece paturi pe tură.

La asistenţa la paturi pentru specialităţile chirurgicale se prevede un post de asistentă la opt paturi pe tură.

Pentru transplanturile de organe se prevede un post de asistentă la două paturi.

Pentru secţiile de neurochirurgie, chirurgie cardiacă şi a vaselor mari se prevede un post de asistentă la trei paturi pe tură.

Pentru chirurgia plastică – microchirurgie reconstructivă, arşi, neonatologie, toxicologie clinică se prevede un post de asistentă la trei paturi pe tură.

Pentru neurologie, recuperare neurologie, neuropsihomotorie şi neurovasculară se prevede un post de asistentă la şapte paturi pe tură.

Din toate aceste prevederi rezultă că terapia intensivă este domeniul în care trebuiau să îşi desfăşoare activitatea cele mai multe asistente, din acest punct de vedere menţiuni asemănătoare existând doar pentru compartimentele de transplant de organe.

*

Secţia de Neonatologie din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” era condusă de către învinuitul Toma Adrian Ioan.

Potrivit contractului de administrare încheiat cu Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, învinuitul Toma Adrian Ioan are, printre altele, următoarele atribuţii:

- organizează şi coordonează activitatea medicală din cadrul secţiei sau serviciului medical, fiind responsabil de realizarea indicatorilor specifici de performanţă ai secţiei (pct. 2);

- elaborează fişa postului pentru personalul aflat în subordine, pe care o supune aprobării managerului spitalului (pct. 12);

- răspunde de respectarea la nivelul secţiei a regulamentului de organizare şi funcţionare, a regulamentului intern al spitalului (pct.13 );

- face propuneri comitetului director privind necesarul de personal, pe categorii şi locuri de muncă, în funcţie de volumul de activităţi, conform reglementărilor legale în vigoare (pct. 15)

Din această redactare reies două aspecte importante în legătură cu obligaţiile pe care le avea învinuitul Toma Adrian Ioan.

Un prim aspect priveşte necesitatea redactării unui regulament sau oricărei alte dispoziţii scrise de organizare şi funcţionare la nivelul Secţiei de Neonatologie, pe care o conducea. Prin acel act trebuiau prevăzute inclusiv aspecte care să vizeze respectarea dispoziţiilor legale în vigoare referitoare la numărul asistentelor care trebuiau să-şi desfăşoare activitatea pe o tură de 12 ore la Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi, precum şi procedurile de urmat în situaţiile în care o asistentă care îşi desfăşura activitatea în acel salon ar fi trebuit să părăsească în mod justificat locul de muncă. Învinuitul nu şi-a respectat această obligaţie, la nivelul Secţiei de Neonatologie, neexistând nicio dispoziţie scrisă în acest sens.

Al doilea aspect vizează obligaţia care-i revenea învinuitului Toma Adrian Ioan de a face propuneri comitetului director al spitalului privind necesarul de personal, conform reglementărilor legale în vigoare. Învinuitul nu şi-a respectat această obligaţie, nepropunând comitetului director mărirea schemei de personal în vederea respectărilor dispoziţiilor legale.

A fost solicitat Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” orice act adresat conducerii spitalului, de către şeful Secţiei de Neonatologie, începând cu anul 2007 până în prezent, în legătură cu îmbunătăţirea activităţii Secţiei de Neonatologie, din punct de vedere al resurselor umane. A fost trimisă organelor de urmărire penală o copie a unei cereri semnată de medicul şef de secţie numitul Toma Adrian Ioan şi de asistenta-şefă Alexandru Gabriela, care datează din 06.01.2010 şi prin care se solicită scoaterea la concurs, în conformitate cu ştatul de funcţii al secţiei, a patru posturi de asistentă medicală (2 pe durată nedeterminată şi 2 temporar vacante). Această cerere are un caracter pur formal (fiind evident că posturile vacante în conformitate cu ştatul de funcţii trebuie scoase la concurs în vederea ocupării lor) şi nu poartă viza conducerii spitalului.

În realitate, trebuia solicitat, în primul rând, mărirea ştatului de funcţii al secţiei în vederea respectării Ordinului Ministrului Sănătăţii care prevede necesitatea asigurării unei asistente la două paturi.

Mai mult decât atât, din verificarea ştatului de funcţii rezultă că, deşi Salonul de Reanimare al Secţiei de Nenatologie trebuiea considerat prioritar faţă de alte domenii, numărul cel mai mare de funcţii de asistente vacante este tocmai la Secţia de Neonatologie.

Astfel, din cele 146 de funcţii de asistent medical prevăzute la nivelul spitalului, în data de 16.08.2010 doar 8 funcţii de asistente erau vacante din care 4 erau la Secţia de Neonatologie.

Astfel, la nivelul Secţiei I, Clinica Obstetrică Ginecologie, în ştatul de funcţii este prevăzut un număr de 26 de funcţii de asistente din care o funcţie este vacantă.

La Secţia II, Clinica Obstetrică Ginecologie sunt prevăzute 4 funcţii de asistente, toate ocupate.

La Secţia III, Clinica Obstetrică Ginecologie sunt prevăzute 14 funcţii de asistente, toate ocupate.

La Secţia IV sunt prevăzute 23 funcţii de asistente, din care o funcţie este vacantă.

În cadrul Secţiei de Neonatologie sunt prevăzute 33 funcţii de asistente din care 4 sunt vacante.

În cadrul Secţiei de terapie intensivă adulţi sunt prevăzute 16 funcţii de asistentă din care 2 sunt vacante.

La Camera de Gardă sunt prevăzute 6 funcţii de asistentă din care toate sunt ocupate.

În cadrul farmaciei sunt prevăzute 2 funcţii de asistentă din care amândouă sunt ocupate.

În cadrul Secţiei de Sterilizare sunt prevăzute 3 funcţii de asistentă din care toate sunt ocupate.

În cadrul Laboratorului de analize medicale sunt prevăzute 6 funcţii de asistentă din care toate sunt ocupate.

În cadrul laboratorului medical de radiologie şi imagistică sunt prevăzute 2 funcţii de asistentă din care amândouă sunt ocupate.

În cadrul laboratorului de reproducere umană asistată sunt prevăzute 2 funcţii de asistentă, amândouă ocupate.

În cadrul laboratorului de anatomie patologică sunt prevăzute 3 funcţii de asistentă, toate ocupate.

La compartimentul infecţii nasocomiale sunt prevăzute 2 funcţii de asistentă, amândouă ocupate.

La centrul de planificare familială sunt prevăzute 3 funcţii de asistentă, toate ocupate.

La blocul alimentar este prevăzută o funcţie de asistentă, care este ocupată.

Din analiza acestor date rezultă că numărul cel mai mare de asistente era prevăzut, în ştatul de funcţii pentru Secţia de Neonatologie şi, totodată, această secţie are şi cel mai mare număr de posturi de asistentă vacante.

În condiţiile date, pentru asigurarea numărului de asistente în conformitate cu dispoziţiile legale, medicul şef de secţie, Toma Adrian Ioan avea obligaţia să solicite conducerii spitalului mărirea ştatului de funcţiuni al secţiei şi nu doar scoaterea la concurs a posturilor vacante în conformitate cu ştatul de funcţii.

Tot ca o măsură managerială, având în vedere prioritatea pe care o dau dispoziţiile legale compartimentelor de terapie intensivă, avea obligaţia să solicite conducerii spitalului rerepartizarea unor asistente de pe alte secţii pentru a-şi desfăşura activitatea la Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi.

De asemenea, un manageriat corespunzător ar fi impus emiterea unei decizii amănunţite, pe Secţia de Neonatologie, care să cuprindă şi dispoziţii referitoare la Salonul de Terapie Intensivă, şi în care să se prevadă cu exactitate procedurile de urmat în cazul în care personalul medical ar fi putut părăsi justificat Salonul de Terapie Intensivă, în sensul de a prevedea de fiecare dată cadrul medical înlocuitor. În situaţii de urgenţă, înlocuirea ar fi putut fi realizată inclusiv cu un medic aflat în serviciu pe aceeaşi tură.

În condiţiile în care nu s-ar fi dat curs cererilor de suplimentare de personal, în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare, trebuia să solicite aprobarea unei scheme de reorganizare (reducere) a activităţii din cadrul Secţiei de Neonatologie, în concordanţă cu respectarea normelor de personal, suportului financiar şi material asigurat, astfel încât activitatea să se desfăşoare în condiţii de siguranţă şi calitate.

Este evidentă neglijenţa învinuitului Toma Adrian Ioan prin raportare la acest aspect, cât timp ordinul Ministrului Sănătăţii referitor la normativele de personal minimal obligatoriu a apărut în anul 2006, iar până la data producerii incendiului (16.08.2010), adică timp de 4 ani, acesta nu a efectuat niciun demers în vederea suplimentării schemei secţiei în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare.

La nivelul Salonului de Reanimare nou –născuţi exista o lipsă acută de personal care a condus la situaţia ca un singur asistent să aibă în supraveghere un număr de 11 pacienţi, fapt ce depăşea cu mult norma prevăzută.

Potrivit declaraţiilor asistentelor medicale, numărul copiilor internaţi la terapie intensivă a variat în anul 2010 între 7 şi 18 copii.

La Salonul de Terapie Intensivă îşi desfăşurau activitatea, potrivit planificării, ca regulă, 2 asistente pe tură. Însă, din cauza concediilor de odihnă şi multitudinii de zile libere care se acordau asistentelor, în majoritatea timpului, pe salon îşi desfăşura activitatea, în concret, o singură asistentă, astfel încât această excepţie devenise regulă.

În conformitate cu dispoziţiile art. 29 din Codul muncii, normele de muncă se elaborează de către angajator, conform normativelor în vigoare. În alin. 2 al acestui articol se prevede că, în situaţia în care normele de muncă nu mai corespund condiţiilor tehnice care au fost adoptate sau nu asigură un grad complet de ocupare a timpului normal de muncă, acestea vor fi supuse unor reexaminări. Potrivit alin. 3, procedura de reexaminare precum şi situaţiile concrete în care aceasta poate interveni se stabilesc prin contractul colectiv de muncă aplicabil sau prin regulamentul intern.

Învinuitul Toma Adrian Ioan nu este îndreptăţit să invoce în apărarea sa prevederile actelor normative (OUG nr. 223/30.12.2008 şi OUG nr. 34/2009) prin care, având în vedere riscurile determinate de evoluţiile economice interne şi externe, s-a suspendat începând cu anul 2009 ocuparea prin concurs sau examen a posturilor vacante din cadrul autorităţilor şi instituţiilor publice, deoarece normativul cu privire la numărul de asistente medicale datează din anul 2006. Prin urmare, a avut la dispoziţie o perioadă de aproximativ 3 ani în care putea solicita mărirea schemei de personal şi ştatului de funcţii conform dispoziţiilor legale în vigoare la data producerii incendiului.

În mod paradoxal, învinuitul Toma Adrian Ioan nu a întreprins în aceşti ani niciun demers în sensul arătat, iar în anul 2010, în condiţiile existenţei actelor normative susmenţionate, solicită managerului spitalului scoaterea la concurs a unor posturi vacante.

În legătură cu învinuitul Toma Adrian Ioan, relevante sunt câteva convorbiri telefonice.

Astfel, în unele convorbiri purtate de Alexandru Elena Gabriela (vol. XX, filele 168-169) se fac următoarele afirmaţii:

ALEXANDRU E.G.: Toma oricum a făcut ce a vrut el cu secţia aia, cu prize, cu prostii, cu nu ştiu ce.

DOAMNĂ: Eee!

ALEXANDRU E.G.: El tot o susţine pe a lui.

DOAMNĂ: Şi lasă-1 în pace!

ALEXANDRU E.G.: Păi, eu îl las, dar nu pot să-1 las.

DOAMNĂ: Păi, nu ai, nu, degeaba te lupţi, vezi, ca drept dovadă, ce puteam să facem noi? Să-i impunem noi să se angajeze asistente?

ALEXANDRU E.G.: Asta e clar că nu.

(…)

ALEXANDRU E.G: Da, Roza!

ROZA: Găbiţu, uite de ce te-am deranjat! Dacă ai nevoie de mine, îţi stau la dispoziţie. Dacă te cheamă ăia şi te acuză de ceva, pot să vin să dau declaraţie împotriva lu’ nenorocitu’ ăla de Toma. Nu poa’ să sară în capul tău cu graficul şi cu aia, putea să zică: nu parafez decât cereri de concediu, mie-mi laşi, faci graficul şi-mi laşi 2 asistente în Reanimare, aşa, nu mă interesează cum îl faci. Nu le dădeai drumul la celelalte fete, nu au niciun drept să te acuze pe tine de nimic. Şi pot să-i spun: eu, dom’le, sunt cel mai îndreptăţit. Să-i spun cum a stat acum 2 ani, şi-a băgat picioarele şi s-a uitat cu, cu nesimţire la sticlele alea care erau pe masă, aşa, şi nu interesa pe nimeni ce se află în ele, da? Deci, dacă sar pe tine cu ceva, dacă, şi dacă ai nevoie de mine, să-mi spui, te rog frumos!

ALEXANDRU E.G: Da.

ROZA: Nu mi se pare corect. Şi nu vreau să pleci, Găbiţu, nu vreau să pleci.

ALEXANDRU E.G: Roza, stai liniştită, că nu e nicio problemă! Stai liniştită!

ROZA: E!

ALEXANDRU E.G: Unde eşti, acasă?

ROZA: Da, mă duc acasă, să iau nişte pâine…

ALEXANDRU E.G: De ce, aţi mai avut nişte discuţii?

ROZA: A, nu, m-am gândit eu pe drum aşa, zic, la ce spuneai tu, că vrei să pleci, că, uite, s-ar putea să te acuze de ceva şi să aşa… Şi eu pot să vin să le spun că e un nesimţit şi-un nenorocit, aşa cum nu 1-a interesat nimic niciodată, decât buzunarul propriu. Că de-aia am ajuns şi eu pe-acolo.

Într-o convorbire purtată de martora Nicorici Maria, are loc următoarea discuţie (vol. XX, fila 97):

LUCICA: Mă, şi (…) ăsta, de ce nu iese, mă, şi el să spună ceva?

NICORICI M.: Care, al nostru?

LUCICA: Da.

NICORICI M.: Aa, adică Toma, nu?

LUCICA: Da.

NICORICI M.: Nu, doamna Lucica, n-o să vedeţi niciodată asta.

LUCICA: Vai de mine, vai de mine! Şi am înţeles că zic ăştia şi el trebuie tras la răspundere. Şi măcar să vorbiţi, să-i spuneţi în ce condiţii lucram noi acolo.

NICORICI M.: Da.

LUCICA: La 20 de copii.

NICORICI M.: Am înţeles că i-a spus, i-a spus Gabi, i-a spus, nu ştiu, nu ştiu,

nu ştiu.

LUCICA: Vai de mine!”

Nerespectarea obligaţiilor ce-i reveneau învinuitului Toma Adrian Ioan de a redacta şi de a pune în practică o decizie scrisă în cadrul secţiei pe care o conducea, prin care să prevadă inclusiv aspecte referitoare la numărul asistentelor care trebuiau să îşi desfăşoare activitatea în Salonul e Terapie Intensivă nou – născuţi pe o tură de 12 ore şi procedurile de urmat în situaţiile în care o asistentă ar fi trebuit să părăsească în mod justificat salonul, în vederea respectării obligaţiei supravegherii permanente, precum şi neluarea niciunei măsurii concrete în vederea respectării dispoziţiilor legale referitoare la numărul asistentelor care trebuiau să lucreze pe o tură în salon, reprezintă o neglijenţă a acestuia. În situaţia în care ar fi luat măsuri pentru respectarea dispoziţiilor legale chiar şi în ipoteza în care una din asistente ar fi părăsit salonul (cum s-a întâmplat în cazul de faţă cu asistenta Cîrstea Florentina Daniela) la terapie intensivă ar fi rămas alte cadre medicale care ar fi putut constata producerea incendiului şi măcar limita consecinţele acestuia.

În ceea ce priveşte legătura de cauzalitate dintre neluarea măsurilor de asigurare a mai multor asistente pe tură la salonul de terapie intensivă nou – născuţi de către învinuitul Toma Adrian Ioan şi incendiul produs în data de 16.08.2010, în literatura de specialitate (Florin Streteanu, Tratatul de Drept Penal – Partea generală, vol. 1, ed C.H. Beck, Bucureşti, 2008, pag. 426) s-a arătat că „în cazul infracţiunii omisive imputarea va fi posibilă atunci când efectuarea acţiunii la care autorul era obligat în virtutea poziţiei de garant ar fi condus probabil la evitarea rezultatului. Nu se cere să se stabilească faptul că acţiunea ar fi înlăturat cu certitudine rezultatul, deoarece în multe cazuri acest lucru este imposibil de probat”.

Analiza materialului probator referitor la învinuitul

Marinescu Bogdan

În conformitate cu prevederile art. 5 lit. n din Legea nr. 319/2006 (Legea Securităţii şi Sănătăţii în muncă), prin securitate şi sănătatea în muncă se înţeleg ansamblul de activităţi instituţionalizate, având ca scop asigurarea celor mai bune condiţii în desfăşurarea procesului de muncă, apărarea vieţii, integrităţii fizice şi psihice, sănătăţii lucrătorilor şi a altor persoane participante la procesul de muncă.

De asemenea, accidentul de muncă este definit în conformitate cu art. 5 lit. g din Legea 319/2006, ca vătămarea violentă a organismului, precum şi intoxicaţia acută profesională, care au avut loc în timpul procesului de muncă sau în definirea îndatoririlor de serviciu şi care provoacă incapacitate temporară de muncă de cel puţin trei zile calendaristice, invaliditate ori deces. La art. 30 sunt încadrate ca accidente de muncă şi accidentul suferit de persoane aflate în vizită în întreprinderi şi/sau unitate cu permisiunea angajatorului (lit. a), precum şi accidentul cauzat de activităţi care nu au legătură cu procesul muncii, dacă se produce la sediul persoanei juridice sau la adresa persoanei fizice, în calitate de angajator, ori în alt loc de muncă organizat de aceştia, în timpul programului de muncă, şi nu se datorează culpei exclusive a accidentatului (lit. e).

Prin raportare la prevederile art. 30 lit. a şi f din Legea 319/2006, incendiul din data de 16.08.2010 de la Maternitatea Giuleşti, în care şi-au pierdut viaţa şase nou – născuţi, iar cinci au suferit vătămări corporale grave, reprezintă un accident de muncă. Astfel, prin raportare la prevederile art. 30 lit. a din Legea 319/2006, dacă legea califică drept accident de muncă accidentul suferit de persoane aflate în vizită în unitate, cu atât mai mult trebuie calificat ca accident de muncă, accidentul suferit de persoanele internate într-un spital. De asemenea, prin raportare la prevederile art. 30 lit. f, incendiul din data de 16.08.2010 de la Maternitatea Giuleşti reprezintă un accident intervenit în timpul programului de muncă şi care nu se datorează culpei exclusive a accidentatului (în această situaţie accidentaţii sunt nou – născuţi).

Totodată, în raport cu prevederile art. 5 lit. o din lege, incendiul din 16.08.2010 trebuie calificat ca un incident periculos.

În art. 5 lit. i din Legea 319/2006 prin echipament de muncă se înţelege orice maşină, aparat, unealtă sau instalaţie folosită în muncă. Din acest punct de vedere, instalaţia electrică, aparatul de aer condiţionat, instalaţiile de oxigen din cadrul Salonului de Terapie Intensivă al Secţiei de Neonatologie din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” reprezintă echipamente de muncă.

În legătură cu activitatea de securitate şi sănătate în muncă, potrivit art. 9 alin. 2 din lege, prevenirea riscurilor precum şi protecţia sănătăţii şi securitatea lucrătorilor trebuie să fie asigurate de unul sau mai mulţi lucrători, de un serviciu ori de servicii distincte din interiorul sau exteriorul întreprinderii şi/sau unităţii.

Potrivit art. 19 alin. 1 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii sănătăţii şi securităţii în muncă (H.G. nr. 1425/2006), în cazul întreprinderilor şi/sau unităţilor care au peste 150 de lucrători, angajatorul trebuie să organizeze serviciul intern de prevenire şi protecţie. În situaţia de faţă, întrucât Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” avea mai mult de 150 de angajaţi, exista obligaţia înfiinţării acestui serviciu intern de prevenire şi protecţie.

În conformitate cu prevederile art. 19 alin.2 rap. la art. 15 din Normele metodologice, acest serviciu de prevenire şi protecţie ar fi trebuit să aibă, printre altele, următoarele atribuţii:

- identificarea pericolelor şi evaluarea riscurilor pentru fiecare component al sistemului de muncă, respectiv executant, sarcină de muncă, mijloace de muncă/echipamente de muncă şi mediu de muncă pe locuri de muncă/posturi de lucru;

- elaborarea şi actualizarea planului de prevenire şi protecţie;

- elaborarea de instrucţiuni proprii pentru completarea şi/sau aplicarea reglementărilor de securitate şi sănătate în muncă, ţinând seama de particularităţile activităţilor şi ale unităţii/întreprinderii, precum şi ale locurilor de muncă/posturilor de lucru;

- propunerea atribuţiilor şi răspunderilor în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă ce revin lucrătorilor, corespunzător funcţiilor exercitate;

- elaborarea programului de instruire – testare la nivelul întreprinderii şi/sau unităţii;

- asigurarea întocmirii planului de acţiune în caz de pericol grav şi iminent;

- evidenţa zonelor cu risc ridicat şi specific;

- stabilirea zonelor care necesită semnalizare de securitate şi sănătate în muncă;

- evidenţa meseriilor şi a profesiilor prevăzute în legislaţia specifică pentru care este necesară autorizarea exercitării lor;

- evidenţa posturilor de muncă care necesită examene medicale suplimentare;

- evidenţa posturilor de muncă care, la recomandarea medicului de medicina muncii, necesită testarea aptitudinilor şi/sau control periodic;

- monitorizarea funcţionării sistemelor şi dispozitivelor de protecţie, a aparaturii de măsură şi control, precum şi a instalaţiilor de ventilare sau a altor instalaţii pentru controlul noxelor în mediu de muncă;

- verificarea stării de funcţionare a sistemului de alarmare, avertizare, semnalizare de urgenţă precum şi a sistemelor de siguranţă;

- informarea angajatorului în scris asupra deficienţelor constatate în timpul controalelor efectuate la locul de muncă şi propunerea de măsuri de prevenire şi protecţie;

- evidenţa echipamentelor de muncă şi urmărirea ca verificările periodice şi, dacă este cazul, încercările periodice ale echipamentului de muncă să fie efectuate de persoane competente, conform prevederilor din Hotărârea de Guvern nr. 1146/2006 privind cerinţele minime de securitate şi sănătate pentru utilizarea în muncă de către lucrători a echipamentelor de muncă;

- urmărirea actualizării planului de avertizare, a planului de protecţie şi prevenire şi a planului de evacuare.

Acest serviciu intern de prevenire şi protecţie, care ar fi trebuit organizat în mod distinct în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „prof. Dr. Panait Sîrbu”, trebuia să fie condus de o persoană care să îndeplinească cerinţele minime de pregătire în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, corespunzătoare nivelului superior (art. 23 alin.2 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii sănătăţii şi securităţii în muncă).

Potrivit art. 50 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii sănătăţii şi securităţii în muncă, cerinţele minime de pregătire în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă corespunzătoare nivelului superior sunt studii superioare tehnice, curs în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, curs postuniversitar de evaluare a riscurilor, atestate prin diplomă de studii şi certificate de absolvire a cursurilor prevăzute.

Totodată, în cadrul spitalului trebuia organizat Comitetul de sănătate şi securitate în muncă, care, printre altele, are următoarele atribuţii, în conformitate cu art. 67 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii sănătăţii şi securităţii în muncă:

- analizează şi face propuneri privind politica de sănătate şi securitate în muncă şi planul de prevenire şi protecţie, conform regulamentului intern, urmărind realizarea acestuia, inclusiv alocarea mijloacelor necesare realizării prevederilor lui şi eficienţa acestora din punct de vedere al îmbunătăţirii condiţiilor de muncă;

- analizează introducerea de noi tehnologii, alegerea echipamentelor, luând în considerare consecinţele asupra sănătăţii şi securităţii lucrătorilor şi face propuneri în situaţia constatării anumitor deficienţe;

- analizează alegerea, cumpărarea, întreţinerea şi utilizarea echipamentelor de muncă, a echipamentelor de protecţie colectivă şi individuală;

- propune măsuri de amenajare a locului de muncă ţinând seama de prezenţa grupurilor sensibile la riscuri specifice.

În continuare, vom proceda la analiza echipamentelor de muncă care au avut legătură cu declanşarea incendiului din data de 16.08.2010, respectiv instalaţia electrică, aparatul de aer condiţionat şi instalaţiile de oxigen şi aer comprimat.

a) Instalaţia electrică

„La scoaterea ştecherului ţineţi de prize. Pericol de ardere a aparatelor şi de electrocutare. Vă mulţumesc.”

Cu prilejul cercetării la faţa locului în Salonul de Terapie Intensivă al Secţiei de Neonatologie, lipite de pereţi, au fost descoperite mai multe afişe cu conţinutul menţionat mai sus. Martorul Ilie Gabriel, electrician în cadrul spitalului a declarat că el este cel care a lipit aceste afişe: „menţionez că în luna februarie a anului 2010 am făcut pe calculatorul meu de acasă aceste afişe. Am făcut acest lucru întrucât, de multe ori, asistentele, trăgând de ştecher, trăgeau cu totul priza din doză. De multe ori mi s-a întâmplat să repar o priză ieşită din doză (prin strângerea ei) iar la scurt timp (aproximativ două săptămâni) să fiu solicitat să o strâng din nou” (vol. XIX, filele 20-27).

Afişul respectiv sintetizează în câteva cuvinte modalitatea de montare şi modul în care se efectuau verificările la instalaţia electrică din cadrul salonului.

Într-o convorbire telefonică purtată de învinuitul Oprea Gigel cu un anume Fane se discută despre această instalaţie electrică din salon: (vol. XX, filele 35-45)

„OPREA GIGEL.: Da, mă, dar, uite, că…, când i-am zis: bă, hai, mă, să facem

verificarea PRAM. Că au venit ăştia de la…

FANE: Dar tu ştii destul de bine că nu el decidea.

OPREA GIGEL.: Nu, dar el trebuia să facă hârtie.

FANE: A, da, da, aici, da.

OPREA GIGEL.:… să fac eu hârtie ca muncitor, ce drept am eu?

FANE: Da. Păi, şi aici e adev…, cum adică să faci?

OPREA GIGEL.: Păi, eu ce să fac? Şi i-am spus: uite, hai să facem! Lasă, bă, că nu ştiu ce, ştii? Şi verificare nu mai e din 2008. Pe mine m-au întrebat ăştia, când m-au întrebat, că m-au luat şi pe mine, mă. Am fost şi eu anchetat.

FANE: Păi, ştiu, ştiu, că bănuiam…

OPREA GIGEL.: Şi le-am spus: dom-le, eu nu ştiu. Nu ştiu dacă mai e valabilă sau nu mai e valabilă. Pentru că, de când este nefăcută, dracu’ ştie cât are şi de cât este. Ce, eu ţin evidenţa?

FANE: Păi, da, nu puteai să ţii tu evidenţa.

OPREA GIGEL.: N-are contabilitate, n-are… asta care să ţină evidenţa? Ţin eu

evidenţa?

FANE: Şi până la urmă de la ce a luat foc? De la priză sau de la aparatul de aer?

OPREA GIGEL.: Băi, n-a luat de la nimic, mă. Bă, aparatul nu era înnădit, mă.

FANE: Păi, eu am văzut când au scos ăştia – s-a făcut o filmare -, deci avea

ţeava băgată, de la aparat până jos…

OPREA GIGEL.: Şi venea fir. Priza era la un metru jumătate, da?

FANE: Da, da, da. Păi, am bănuit după cum era pusă instalaţia acolo.

OPREA GIGEL: Şi firul era băgat în priză.

FANE: Ştiu. Băi, eu am şi bănuit că… Bănuiesc că şi…, cum e şi la noi, prizele

sunt foarte proaste. Consum a fost, a slăbit contactul şi…”

(…)

OPREA GIGEL: Şi şeful mai greşeşte, că el, în loc să mă trimită pe mine ca

meseriaş…

FANE: Da, păi asta e problema.

OPREA GIGEL: Să trimită un electrician: Bă, du-te şi cumpără o priză, du-te şi

cumpără, se ducea un instalator.

FANE: Păi, da, şi lua ce îi dădea vânzătorul.

OPREA GIGEL: Ce îi dădea ăla de la…, că lua de la o firmă.

FANE: Dar fără să ţină cont că pe aia îi consumi, că trebuie conductor de 1,5, de 2,5, de…

OPREA GIGEL: Aşa. Păi, zice: Uite, bă, astea mi le-a dat. Când venea la mine, îi spuneam: dom-le, dar astea dă-le dracului, tu nu vezi că, dom-le, nu sunt bune

de nimic, dă-le în căcat de aici. Eu nu ştiam unde le bagă sau unde le pune. Dar

luau câteva acolo, ca să fie în spital, da?

FANE: Dar eu cred că e interesul aici să se închidă şi spitalul, mă.

OPREA GIGEL: Şi asta. Când eu îi spuneam, zice: băi, gata, termină-te tu …

FANE: Mda.

OPREA GIGEL: Pe tine nu te interesează treaba asta, eu răspund. E, atunci

răspundeţi, eu ce să îi fac?

FANE: E!

OPREA GIGEL: Şi după aia…, că vezi Doamne….

FANE: Da, dar uite, vezi, vezi cum intră şi alţii nevinovaţi.

OPREA GIGEL: Păi, da, dar o să spună…, şi acum o să spună că electricianul ştie, da?

FANE: Păi?

OPREA GIGEL: De-astea. Păi, băi, nene, eu nici habar n-am.

FANE: Păi, dar bineînţeles.

OPREA GIGEL: Eu chiar nu am. In primul rând, nu e treaba mea.

FANE: Dar tu executai numai ce îţi dădea, bă, sarcini de serviciu, ce?

OPREA GIGEL: Păi, normal.

FANE: Decizia nu o luai tu.”

Într-o notă explicativă trimisă organului de urmărire penală, anexă la o adresă a Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, inculpatul Dima Vasile menţionează: „din anul 1978, în unitatea noastră nu s-a efectuat nicio reparaţie capitală. S-au executat reparaţii şi igienizări în anul 1992 unde a fost nevoie. La aceste lucrări nu s-au făcut proiecte pentru instalaţia electrică, sanitară, termică sau gaze existentă. Din acel an nu s-a predat şi nu am primit niciun proiect cu cele arătate mai sus. În anul 2004, Primăria Sectorului 6 a preluat spitalul şi a executat Proiectul tehnic de reparaţie capitală şi consolidare antiseismică. Această lucrare nu s-a mai executat deoarece unitatea noastră fiind spital clinic a revenit la Ministerul Sănătăţii şi nu s-a mai acordat bani pentru lucrări, rămânând în faza de proiect. În acele proiecte erau prinse toate lucrările necesare cu proiect pentru fiecare execuţie a instalaţiilor şi lucrărilor ce trebuiau executate. Proiectul a fost executat de S.C. Metroul S.A.”

De asemenea, într-o adresă trimisă organului de urmărire penală şi semnată de directorul financiar – contabil din cadrul spitalului, Pecingină Ion şi învinuitul Oprea Gigel (electrician) se arată: „prin prezenta vă aducem la cunoştinţă că în arhiva unităţii noastre nu există schiţe privind instalaţia electrică a Secţiei de Neonatologie. La instalaţia din secţia de reanimare nou – născuţi nu cunoaştem să fie aduse modificări ulterior anului 1999.”

Pe de altă parte, martora Plăcintă Mariana Mirela (asistentă de terapie intensivă) a declarat că au fost efectuate renovări „acum câţiva ani” fără a putea preciza cu exactitate anul, observând că după renovare au apărut mai multe prize decât erau anterior. De asemenea, a relatat că prizele din salon funcţionau necorespunzător: „când introduceam ceva în priză parcă ar fi fost în ea un firicel de nisip – asta era senzaţia pe care o aveam. Unele din prizele de la terapie intensivă erau ieşite din perete”.

În mod asemănător, martora Ratcu Simona (asistentă de terapie intensivă) a relatat că după efectuarea „de mai mulţi ani” a renovării salonului s-au montat mai multe prize.

În cadrul spitalului nu există un proiect al instalaţiei electrice de la Salonul de Terapie Intensivă şi nu se mai cunoaşte momentul când au fost montate ultima oară prizele în Salonul de Terapie Intensivă şi cine este executantul instalaţiei electrice. Acest aspect a fost constatat şi consemnat inclusiv în procesul – verbal întocmit de Inspectoratul Teritorial de Muncă al Municipiului Bucureşti. Astfel, s-a arătat că la nivelul unităţii sanitare nu există un proiect al instalaţiei electrice, procesul – verbal de recepţie a lucrării, elemente de identificare a executanţilor, un releveu al elementelor din instalaţii supuse modificării, înainte şi după realizarea acesteia, un proces – verbal de recepţie la preluarea modificărilor.

În actul redactat de organul competent cu inspecţia măsurilor referitoare la securitatea şi sănătatea în muncă se precizează că instalaţia electrică a fost realizată, probabil, odată cu extinderea salonului, în anul 2005.

Faptul că în cadrul spitalului nici măcar tehnicianul principal, inculpatul Dima Vasile, în calitate de şef al serviciului tehnic, nu cunoaşte firma care a montat instalaţia electrică, perioada în care ea a fost montată şi personalul care a executat lucrarea rezultă în mod evident dintr-o convorbire telefonică cu un anume Nae: (vol. XX, filele 82-83)

„DIMA VASILE: Voi aveţi grijă să pregătiţi şi voi… Voi aţi lucrat vreodată sus, la prizele alea electrice de acolo?

NAE: N-am lucrat, Toni, la etajul doi niciodată. N-am avut treabă, nu.

DIMA VASILE: Da.

NAE: Eu… n-am făcut decât holurile alea şi sala aia de naşteri, atâta.

DIMA VASILE: Am înţeles. Că, probabil că…, tot mă freacă ăştia cine a lucrat atunci. Nu mai ştiu nici eu.

NAE: Păi, eu, după câte ştiu, cred că Constantin cu Friţ au lucrat acolo, după

câte îmi aduc eu aminte. Adică, cel puţin, aşa ştiu.

DIMA VASILE: Eu ştiam de ăia de la IAMSAT că au făcut toată lucrarea aia acolo.

NAE: Da. Nu, nu ştiu, la etajul doi, nu, n-am…

DIMA VASILE: Da. Ăia de la IAMSAT care au făcut atunci. Nu ştiu dacă… de aia, întreabă de verificările electrice, îţi dai seama… verificări electrice, dacă au fost făcute…, auzi, verificările electrice de către ISCIR. Păi, ce, ISCIR-ul face aşa ceva?

NAE: E, nu, ISCIR nu face. E, ştiu ei că nu face aşa ceva ISCIR-ul.

DIMA VASILE: Da.

NAE: Instalaţia electrică se face de electricieni autorizaţi; electrician autorizat.

Dar şi ăştia pot greşi.

DIMA VASILE: Măi, dar asta e vorba numai când face PRAM-ul, mă. Atunci verifică tot. Atunci verifică fiecare…, fiecare d-asta, zi pe nume, fiecare priză.

NAE: Fiecare priză, sigur că da.

DIMA VASILE: PRAM-ul verifică fiecare priză, că d-aia e PRAM. Să vadă dacă fiecare priză are împământare, dacă fiecare priză are…

NAE: Da, da, exact, da. E, şi dacă priza respectivă este alimentată cu conductor

corespunzător…”

Verificările instalaţiei electrice erau efectuate de către cei doi electricieni ai unităţii, care nu erau autorizaţi din punct de vedere al sănătăţii şi securităţii în muncă.

Martorul Ilie Gabriel (electrician) a declarat că activitatea de verificare a instalaţiei electrice nu era planificată în niciun fel. A menţionat că verificările erau făcute doar la solicitarea şefilor de secţie (personal medical) atunci când aceştia considerau că există aspecte în neregulă în legătură cu tot ceea ce ţine de partea electrică a locului unde îşi desfăşurau activitatea.

Mai mult decât atât, intervenţiile electricienilor de verificare a instalaţiei electrice nu erau consemnate în niciun fel de act scris, rezultatul verificărilor fiind transmis doar verbal tehnicianului principal, Dima Vasile.

În legătură cu starea precară în care se afla instalaţia electrică din Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi o convorbire relevantă este purtată de martora Nicorici Maria şi o anume Lucica: (vol. XX, filele 100-101)

„LUCICA: Mi-aduc aminte, fii atentă, ăla, ştecherul care e băgat în priză ăla e rupt acolo sus,la celălalt aer condiţionat.

NICORICI MARIA: Da, da,’ da, l-am văzut.

LUCICA: Îl ţii minte?

NICORICI MARIA: Da, da, da, da.

LUCICA: La noi, acolo, deasupra oficiului.

NICORICI MARIA: Da, da, da, da.

LUCICA: Ălălalt, care nu funcţionează, ăla are firul rupt şi priza aia se mişcă,

m-am şi gândit aşa, o fi fost şi dincolo, şi zic mare lucru să nu izbucnească şi în

parter,, dacă nu verifică şi acolo instalaţia, vai de mama lor, i-am spus eu…

NICORICI MARIA: O să verifice, o să verifice.

LUCICA: Spune-i lui Gabi să verifice şi instalaţia că, zic, şi aerul ăla

condiţionat abia se ţine ăla.

NICORICI MARIA:Da, da.

LUCICA: M-am urcat eu cu scaunul într-o zi, zic, mă, ce dracu’ are, că se

aprinde şi nu porneşte.

NICORICI MARIA: Da, da, da.

LUCICA: Şi priza aia joacă în toate părţile, e vai de mama ei.”

b) Aparatul de aer condiţionat

Aparatul cu aer condiţionat al cărui ştecher a luat foc şi din cauza oxidării superficiale a ploturilor de metal ale ştecherului în condiţiile prezenţei oxigenului din atmosfera încăperii, era marca „Sharp”, fiind montat în anul 1998 (de 12 ani). După cum rezultă dintr-un proces – verbal încheiat în data de 02.11.1998 între Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, reprezentat de directorul Marinescu Bogdan, şi SC. Dual SRL, reprezentată de inginerul V. Gherghe, instalaţiile de climatizare au fost predate fără facturare unităţii spitaliceşti, urmând să facă obiectul unui contract de sponsorizare încheiat între spital şi Societatea Naţională Romtelecom S.A.

În ceea ce priveşte mentenanţa aparatului de aer condiţionat, ea era asigurată de firma „Simar Trading SRL”, firmă cu care spitalul nu semnase în mod direct un contract. Martorul Simion Adrian Dan (asociat unic al firmei firma „Simar Trading SRL”) a declarat că firma sa asigura mentenanţa aparatelor de aer condiţionat din Maternitatea Giuleşti în baza unui contract încheiat cu firma „Expert Serv” (care contractase cu Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”): „contractul dintre Maternitatea Giuleşti şi firma „Expert Serv” expirase (nu mai era valabil în data de 16.08.2010). Nu reţin exact data la care expirase acel contract. Deşi contractul expirase am fost solicitaţi în continuare de către personalul din Maternitatea Giuleşti să asigurăm mentenanţa. Persoanele cu care ţineam legătura erau cei doi electricieni (Gabi şi Gigi), care atunci când se ivea vreo problemă ne contactau telefonic (…) verificările erau trecute într-un tabel în care erau înscrise locaţia unde s-a desfăşurat activitatea, tipul aparatului, numele şi semnătura persoanei din cadrul spitalului care-şi desfăşura activitatea în locaţia respectivă. Dacă aparatul avea vreo defecţiune, acest lucru nu se consemna, în mod separat, într-un proces – verbal sau alt înscris. Nu ni s-a solicitat de către spital să întocmim alt act scris decât tabelul pe care l-am menţionat.” (vol. XIX, filele 8-10).

În raportul de expertiză tehnică întocmit de INSEMEX Petroşani se menţionează că durata de viaţă şi corecta funcţionare a aparatului de aer condiţionat depind de modul în care este întreţinut acesta, tot timpul anului, de personal calificat.

Din verificările efectuate a rezultat că mentenanţa aparatelor de aer condiţionat era efectuată de către două persoane: Epure Sorin Vasile şi Cotârţă Viorel. În ceea ce-l priveşte pe Cotârţă Viorel, acesta nu era angajat în data de 16.08.2010 la „Simar Trading SRL”, susţinând că se deplasa la spital împreună cu Epure Sorin Vasile deoarece se afla în probe în vederea angajării la firma „Simar Trading”.

În ceea ce-l priveşte pe Epure Sorin Vasile, acesta a declarat că nu are calificare (specializare) pentru reparaţia şi întreţinerea aerelor condiţionate : „am învăţat să fac verificări şi reparaţii de aere condiţionate de la firme cu care colaboram şi erau specializate în domeniu. Practic, în acest domeniu am fost autodidact.” (vol. XIX, filele 13-16).

c) Instalaţiile de oxigen şi aer comprimat

Din procesul – verbal de cercetare încheiat de Inspectoratul Teritorial de Muncă Bucureşti rezultă că, pentru instalaţia de distribuţie a oxigenului sanitar, unitatea spitalicească a prezentat un deviz de lucrări şi facturi fiscale pentru „lucrări de montaj, trasee gaze medicinale, oxigen şi aer comprimat, lucrări montaj trasee gaze medicinale, lucrări trasee gaze medicale”. Există documente care identifică prizele de oxigen (la care se cuplează cordoanele de alimentare a pacienţilor). Acestea sunt prize Drager, livrate şi montate în baza unui contract de achiziţie încheiat în anul 1999, cu menţiunea că durata medie de utilizare a produselor drager este de 8 ani, perioadă pentru care se asigură piese de schimb şi după ieşirea din fabricaţie.

Documentaţia referitoare la funcţionarea prizelor de oxigen nu era în posesia unităţii spitaliceşti la data producerii evenimentului. În aceasta se precizează obligativitatea unor verificări periodice la 6 luni şi schimbări ale garniturilor de etanşare la 6 ani. Spitalul nu a prezentat documente care să ateste lucrările de mentenanţă în condiţiile susmenţionate.

*

Activitatea referitoare la securitatea şi sănătatea în muncă era practic inexistentă la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”. Nu numai că managerul spitalului, învinuitul Marinescu Bogdan, nu a efectuat niciun demers scris în vederea înfiinţării serviciului de prevenire şi protecţie, ci acesta nu a organizat nici măcar activitatea structurii cu atribuţii complementare denumită “Comitetul de Securitate şi Sănătate în Muncă”.

În declaraţia pe care a dat-o, învinuitul Marinescu Bogdan, a menţionat că ştia că potrivit legii trebuia înfiinţat, în cadrul unităţii pe care o conducea, un serviciu specializat în securitate şi sănătate în muncă, justificând că nu a înfiinţat acest serviciu din cauza lipsei de fonduri şi a posturilor blocate. Pe de altă parte, a recunoscut că nu a solicitat în scris fonduri pentru înfiinţarea acestui serviciu.

Din analizarea ştatului de funcţii al spitalului rezultă că unitatea are 333 de funcţii, din care 34 erau vacante în data 16.08.2010. Având în vedere că spitalul avea peste 150 de angajaţi era obligatorie înfiinţarea unui serviciu specializat de prevenire şi protecţie, care ar fi trebuit să fie condus de o persoană cu studii superioare tehnice (inginer) şi cursuri de calificare în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă.

Pe de altă parte, învinuitul a depus la dosar o decizie din anul 2007 (dec. 93 din 23.08.2007) prin care susţine că a înfiinţat Comitetul de Securitate şi Sănătate în Muncă. În decizie se menţionează că membrii Comitetului de Securitate şi Sănătate în Muncă sunt Bogdan Marinescu (manager), Popescu Alina (medic – responsabil cu protecţia muncii) şi asistenţii şefi ai secţiilor şi compartimentelor din spital (care nu sunt nominalizaţi). În acest document se mai consemnează, în mod formal, la art. 2, că respectivul comitet are scopul de a implica salariaţii în elaborarea şi aplicarea deciziilor în domeniul protecţiei muncii şi că secretariatul va aduce la îndeplinire dispoziţiile deciziei, comunicând-o celor interesaţi (!).

A fost audiată cea care ar fi trebuit să fie responsabilă cu protecţia securităţii şi sănătăţii în muncă, doctoriţa Popescu Alina, care a declarat: „ştiu că în anul 2007 am primit o decizie prin care eram numită în Comitetul de Sănătate si Securitate în Muncă. Nu cunosc ce funcţie aveam în acel comitet. Nu am exercitat atribuţii legate de comitetul de securitate şi sănătate în muncă, nu cunosc cu ce se ocupă acest comitet. Numirea mea în acel comitet a fost formală. Din câte îmi amintesc, atunci mi se înmânase o decizie în care, din acel comitet, în afară de mine se mai afla prof. Marinescu. Nu am făcut niciodată vreun instructaj de specialitate pe linia securităţii şi sănătăţii în muncă.” (vol. XIX, fila 2).

Din interceptările convorbirilor telefonice a rezultat inexistenţa oricărei măsuri privind securitatea şi sănătatea în muncă. În acest sens, sunt relevante două convorbiri telefonice purtate de doctoriţa Mitu Ruxandra.

Prima convorbire: (vol. XX, filele 85-88)

„DOAMNĂ: Alo? Alo?

RUXANDRA MITU: Eu sunt. Mă auzi?

DOAMNĂ: Da.

RUXANDRA MITU: Dacă sunt întrebată dacă mi s-a făcut vreun instructaj de Protecţia Muncii, ce spun?

DOAMNĂ: S-a făcut sau nu?

RUXANDRA MITU: Nu ştiu aşa ceva, nu ştiu atunci.

DOAMNĂ: Şi nu ştii ceilalţi, ce au declarat?

RUXANDRA MITU: Nu ştiu, nu ştiu.

DOAMNĂ: Au mai ieşit de acolo?

RUXANDRA MITU: Nu, n-au mai ieşit.

DOAMNĂ: Toma a ieşit?

RUXANDRA MITU: Nu.

DOAMNĂ: N-a ieşit de acolo?

RUXANDRA MITU: Nu.

DOAMNĂ: Şi cine trebuia să vă facă instructajul ăsta?

RUXANDRA MITU: Nu ştiu, habar n-am, nu ştiu.

DOAMNĂ: Vai de mine, nu ştiu ce să răspunzi la întrebarea asta.

RUXANDRA MITU: Ce răspund, dacă mă întreabă: Bun, doamna doctor, de câte ori aţi intrat în Terapie Intensivă, era acolo sau nu era? I-aţi făcut observaţie dacă nu era?.

DOAMNĂ: I-aţi făcut observaţie dacă nu era?

RUXANDRA MITU: Mă, te-ai tâmpit de tot, nu poţi să înţelegi ce îţi spun? Mă întreabă: aţi intrat în Terapie. Bun. De câte ori? De câte ori aţi intrat era acolo sau nu era?.

DOAMNĂ: Adiţa, nu ştiu, tu cum zici să răspunzi?

RUXANDRA MITU: Nu ştiu, pur şi simplu.

DOAMNĂ: Trebuie să răspunzi că era când ai plecat tu, pentru că altfel zicea că

de ce nu ai căutat-o să o atenţionezi.

RUXANDRA MITU: Da, exact.

DOAMNĂ: îhî. Domne, eu când am fost acolo, am intrat de mai multe ori, că

intru de mai multe ori în Terapie, iar copiii erau stabili!.

RUXANDRA MITU: Da, dar e liftiera, care a spus ceva.

DOAMNĂ: Asta e altceva.

RUXANDRA MITU: Păi, cum e altceva?

DOAMNĂ: Păi, dacă liftiera n-a găsit-o, probabil în momentul ăla nu era. Tu

când ai intrat, era.

RUXANDRA MITU: Bine.

DOAMNĂ: Nu?

RUXANDRA MITU: Bine, bine, am înţeles.

DOAMNĂ: Şi cât despre, dacă vi s-a făcut d-aia: Domn-le, credeţi-mă, sunt aşa

de şocată de toată treaba….

RUXANDRA MITU: Încât nu îmi amintesc.

DOAMNĂ: … că nu pot să vă răspund la treaba asta. Nu mai îmi amintesc nici

cum mă cheamă bine”.

RUXANDRA MITU: Îhî.

DOAMNĂ: Joacă teatru!

RUXANDRA MITU: Îhî.

DOAMNĂ: Ştii?

RUXANDRA MITU: Îhî.

DOAMNĂ: Joacă teatru! în momentul ăsta nu ştiu, de trei zile sunt şocată pur şi simplu de ce s-a întâmplat! Ai înţeles?

RUXANDRA MITU: Da. Bine.

DOAMNĂ: Nu mai pot să-mi amintesc!.

RUXANDRA MITU: îhî. Bine.

DOAMNĂ: Ştii, evaziv!

RUXANDRA MITU: Da.”

Cea de-a doua convorbire:

„Doamnă: Alo?

Ruxandra Mitu: Gata, s-a terminat. La o singură întrebare, m-a întrebat când a fost făcut instructajul de protecţia muncii şi am spus că eu nu vă pot răspunde la

întrebarea respectivă, pentru că fiind şocată, nu-mi amintesc.

Doamnă: Da. Foarte bine.

Ruxandra Mitu: Da, exact asta am şi scris acolo, ştii?

Doamnă: Foarte bine.

Ruxandra Mitu: Şi aia e tot.

Doamnă: Unde eşti?

Ruxandra Mitu: Plec de la spital acuma.”

De asemenea, relevante sub acest aspect sunt alte convorbiri telefonice purtate de angajaţi ai spitalului din care rezultă că, după producerea evenimentului din data de 16.08.2010, conducerea spitalului a încercat să-i determine să semneze retroactiv documente care vizau securitatea şi sănătatea în muncă.

Redăm o convorbire purtată de învinuitul Toma Adrian (şeful secţiei de Nenatologie): (vol. XX, filele 131-132)

„TOMA ADRIAN: Păi, hă… Bă, Marinescu e disperat, pentru că e… Protecţia Muncii e atribuţia managerului. Şi s-a certat şi cu asistenta şefă, şi cu mine, încercând să ne bage în căcat, să ne pună să semnăm nişte hârtii azi de dimineaţă. Şi acum dă din colţ în colţ, că nici eu, nici aia n-am vrut să semnăm.

DOMN: Aşa.

TOMA ADRIAN: Şi dă din colţ în colţ, e disperat. Şi tot încearcă să…, tot încearcă să scape, ştii?

DOMN: Nu, nu, nu.

TOMA ADRIAN: Dar, auzi? Eu ştiu, eu am vorbit cu avocatul şi mi-a zis: bă, dacă vrea ăla să te pună să semnezi, nu vrei. Iar dacă tot vrea, şi vrea, şi vrea, mă chemi pe mine şi depunem plângere. Sau îl fentezi cu camera ascunsă. Şi îl pui să aşa şi… semnezi, dar întrebându-l: mă obligaţi, nu ştiu ce, nu ştiu ce, ce risc, nu ştiu ce. Şi după aia ne ducem cu asta la… procuror, ştii? Dar, atunci, va fi mai nasol.”

Într-o convorbire purtată de martora Alexandru Elena Gabriela (asistentă şefă) se menţionează: (vol. XX, fila 238)

„ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Eu, în momentul ăsta, sunt presată să le fac, acum.

DRĂGHICI G.: Să le faci?

ALEXANDRU E.G: Eu am fost ameninţată să le semnez.

DRĂGHICI G: Nu semna absolut nimic. Tu ai vreo decizie?

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Nu, eu nu am primit nici o decizie. Mi s-a pus în faţă o hârtie pe care eu n-am primit-o la vremea respectivă…

DRĂGHICI G: Aşa!

ALEXANDRU ELENA GABRIELA: Conform avizului nu ştiu care, trebuie să fac acea… Nu am la mine, tre’ să mă duc sus la … Ca şefă de secţie, sunt obligată să fac instructajul.”

De asemenea, redăm o convorbire telefonică purtată de martora Nica Ileana: (vol. XX, filele 256-257)

„DOMN: Da!

NICA ILEANA: Auzi, dacă mă pune să semnez Fişa de Protecţia Muncii, care nu este semnată până acum, ce-i fac?

DOMN: Păi, eu ştiu? Nu ştiu.

NICA ILEANA: Eu trebuie să o semnez cu data de azi.

DOMN: Păi, da.

NICA ILEANA: Ce, o semnez cu data de hău?!

DOMN: Nu, cu data de azi.

NICA ILEANA: Ce?

DOMN: Da, mă, cu data de azi.

NICA ILEANA: Că…

DOMN: Ce? De aia ţi-a zis?

NICA ILEANA: Nu cred, nu ştiu.

DOMN: Hai, gata, ni mai!

NICA ILEANA: Bine.”

*

Din analiza materialului probator rezultă că, prin înfiinţarea Serviciului Intern de Protecţie şi Prevenire, structură distinctă în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, condus de o persoană cu studii tehnice superioare (inginer), incendiul produs în data de 16.08.2010 ar fi putut fi evitat. În mod asemănător, incendiul ar fi putut fi evitat şi prin organizarea corespunzătoare a Comitetului de Securitate şi Sănătate în Muncă.

După cum am mai arătat, instalaţia electrică (din care fac parte şi prizele), instalaţia de oxigen şi aer comprimat reprezintă echipamente de muncă ce au contribuit la producerea şi amplificarea incendiului.

Or, la înfiinţarea acestui serviciu, înfiinţare care ar fi trebuit realizată imediat după intrarea în vigoare a H.G. nr. 1425/2006 (publicată în M. Of. în data de 30 octombrie 2006, privind Normele metodologice de aplicare a legii sănătăţii şi securităţii în muncă), prima activitate care trebuia efectuată de această structură era identificarea pericolelor şi evaluarea riscurilor pentru fiecare componentă a sistemului de muncă, respectiv executant, sarcină de muncă, mijloace de muncă, echipamente de muncă şi mediu de muncă, pe locuri de muncă/posturi de lucru.

În consecinţă, Serviciul Intern de Prevenire şi Protecţie ar fi trebuit să identifice pericolele şi să evalueze riscurile inclusiv în legătură cu instalaţia electrică, instalaţia de oxigen şi aer comprimat şi aerul condiţionat.

În ceea ce priveşte instalaţia electrică, aşa cum am mai menţionat, în cadrul spitalului nu există documente, iar angajaţii audiaţi nu-şi mai amintesc cine a executat instalaţia electrică în salonul de reanimare nou – născuţi şi nici data la care s-au făcut lucrările. În acest sens, inculpatul Dima Vasile precizează că, încă din anul 1978 nu se cunoaşte cine a executat instalaţia electrică, contabilul şef al unităţii menţionează anul 1999 (fără a avea documente în acest sens), iar procesul – verbal de cercetare al Inspectoratului Teritorial de Muncă Bucureşti dă ca dată probabilă anul 2005. Pe de altă parte, asistentele s-au exprimat în formule vagi cum că prizele din Salonul de Reanimare nou – născuţi s-au montat „acum câţiva ani” sau „acum mai mulţi ani”.

Trebuie observat inclusiv faptul că în mod constant prizele din salon ieşeau din perete, asistentele care lucrau plângându-se de acest aspect şi inclusiv electricienii angajaţi ai spitalului constataseră că trebuie să efectueze la acele prize, în mod frecvent, diverse reparaţii care constau în strângerea lor. Mai mult decât atât, activităţile de reparaţii electrice efectuate de electricieni nu erau consemnate în niciun fel de act scris, astfel că nu exista un control în legătură cu defecţiunile produse şi cu procedurile de urmat în cazul efectuării unor reparaţii.

Din acest punct de vedere, Serviciul Intern de Prevenire şi Protecţie ar fi trebuit să constate că instalaţia electrică din Salonul de Reanimare nou – născuţi reprezenta un pericol, existând riscul producerii unor accidente (inclusiv incendii). Acest serviciu ar fi avut rolul de a semnala conducerii unităţii existenţa riscurilor în legătură cu instalaţia electrică. Unitatea era obligată, în conformitate cu dispoziţiile H.G. 1146/2006, privind cerinţele minime de sănătate şi securitate pentru utilizarea de către lucrători a echipamentelor de muncă, să ia măsurile necesare pentru ca echipamentul să poată fi utilizat de către aceştia fără a pune în pericol sănătatea sau securitatea lor. De asemenea, în conformitate cu dispoziţiile aceleiaşi hotărâri „angajatorul este obligat să ia măsurile necesare pentru ca echipamentele de muncă a căror securitate depinde de condiţiile de instalare să fie supuse unei verificări iniţiale,după instalare şi înainte de punerea în primă funcţiune şi a unei verificări după fiecare montare într-un loc de muncă sau pe un nou amplasament, efectuate de persoane competente, în conformitate cu legislaţia şi/sau cu practicile naţionale, în scopul asigurării unor instalări corecte şi a bunei funcţionări a acestor echipamente de muncă”.

Totodată, în conformitate cu art. 5 alin. 2 din H.G. susmenţionată, angajatorul este obligat să ia măsurile necesare pentru efectuarea unor verificări periodice. Astfel, în textul de lege se menţionează: „pentru a garanta că cerinţele de securitate şi sănătate sunt respectate şi orice deteriorări sunt depistate şi remediate la timp, angajatorul este obligat să ia măsurile necesare pentru ca echipamentele de muncă, care sunt supuse unor influenţe ce pot genera deteriorări susceptibile de a fi la originea unor situaţii periculoase, să facă obiectul:

a) unor verificări periodice şi, dacă este cazul, unor încercări periodice efectuate de persoane competente, în conformitate cu legislaţia şi/sau practicile naţionale,

b) unor verificări speciale, efectuate de persoane competente, în conformitate cu legislaţia şi/sau practicile naţionale, de fiecare dată când s-au produs evenimente excepţionale susceptibile să aibă consecinţe dăunătoare asupra securităţii echipamentului de muncă, cum ar fi modificări ale procesului de muncă, accidente, fenomene naturale, perioade prelungite de neutilizare.

În acelaşi act normativ se prevăd dispoziţii speciale în legătură cu cerinţele minime aplicabile instalaţiilor şi echipamentelor de muncă electrice:

- instalaţiile sau echipamentele de muncă electrice trebuie să fie verificate la recepţie, înainte de punerea în funcţiune şi apoi periodic în exploatare fiind interzisă punerea sub tensiune a instalaţiei, utilajului sau echipamentului care nu a corespuns la una din aceste verificări;

- instalaţiile şi echipamentele de muncă electrice pot fi recepţionate şi puse în funcţiune numai după ce s-a constatat că s-au respectat reglementările şi regulile tehnice aplicabile;

- la instalaţiile sau echipamentele de muncă electrice este interzis să se aducă modificări faţă de proiect în timpul exploatării, întreţinerii şi repunerii în funcţiune a acestora. În cazuri speciale, se admit modificări doar cu acordul proiectantului instalaţiilor şi a echipamentelor de muncă electrice respective”.

În conformitate cu H.G. 1426/2006, ar fi fost în sarcina Comitetului de Securitate şi Sănătate în Muncă, să analizeze întreţinerea şi utilizarea instalaţiei electrice, privită ca echipament de muncă.

De asemenea, având în vedere că la nivelul spitalului nu existau documente referitoare la instalaţia electrică din Salonul de Reanimare nou – născuţi şi existau suficiente elemente care să susţină ideea deteriorării acestei instalaţii, precum şi desele renovări ale Salonului de Terapie Intensivă, Serviciului Intern de Prevenire şi Protecţie îi revenea atribuţia de a semnala angajatorului acest lucru şi de a solicita efectuarea verificării acestui echipament de muncă în vederea remedierii defecţiunilor. Tot Serviciul Intern de Prevenire şi Protecţie ar fi trebuit să aducă la cunoştinţă angajatorului că, pentru instalaţiile electrice din amplasamentele pentru utilizare medicală, în prezent, sunt aplicabile prescripţii particulare pentru asigurarea securităţii prin aplicarea standardului SRCEI 60364 – 7 – 710:2005 – Instalaţii electrice pentru construcţii, partea 7: Prescripţii pentru instalaţii sau amplasamente speciale, secţiunea 710: Amplasamente pentru utilizări medicale, se realizează o fiabilitate crescută a instalaţiilor electrice şi îmbunătăţirea securităţii şi permanenţei alimentărilor.

Menţiunile referitoare la instalaţia electrică şi la atribuţiile Serviciului Intern de Prevenire şi Protecţie în privinţa identificării pericolelor şi evaluarea riscurilor sunt valabile, în mod similar, şi referitor la celelalte echipamente de muncă care au avut un rol în producerea incendiului, respectiv instalaţia de oxigen şi aer comprimat şi aparatul de aer condiţionat.

Astfel, referitor la instalaţia de oxigen şi aer comprimat, unitatea spitalicească nu a demonstrat efectuarea activităţilor de mentenanţă a acestora. Or, după cum rezultă din raportul de expertiză tehnică întocmit de INSEMEX Petroşani, în salon s-a constatat o concentraţie de oxigen, la momentul iniţierii incendiul, de 22-23%, concentraţie mai mare decât cea normală – cea de 21%. Această concentraţie a favorizat aprinderea facilă a primului material combustibil implicat în incendiu, propagarea mai rapidă a incendiului, creşterea temperaturii flăcării şi gazelor de ardere. Concentraţia mai mare de oxigen nu poate fi explicată decât prin neasigurarea unei etanşeităţi corespunzătoare, din cauza deteriorărilor intervenite pe parcursul utilizării în timp. În condiţiile în care mentenanţa ar fi fost asigurată, această lipsă de etanşeitate ar fi putut să fie constată la timp şi remediată.

În procesul– verbal de cercetare al Inspectoratului Teritorial de Muncă Bucureşti se reţine: „în sala de reanimare nou – născuţi funcţionau echipamente de muncă (instalaţii de oxigen şi aparatură medicală, de exemplu incubatoare) care în condiţii de exploatare, prin neetanşeităţi, conduc la creşterea concentraţiei de oxigen în mediul de muncă şi care, suprapuse cu condiţii de exploatare anormală, (pierderi de etanşeităţi ale instalaţiei de oxigen, cuplă rapidă – priză/ştecher) amplifică fenomenul de îmbogăţire în oxigen peste valori de pericol. Având în vedere că acest spaţiu nu era prevăzut cu o instalaţie de ventilare (pentru asigurarea aerului proaspăt, a filtrării corespunzătoare a acestuia – filtre HEPA şi implicit scăderea concentraţiei de oxigen şi a presiunii) prin care să se respecte cerinţele de utilizare şi funcţionare atât a echipamentelor de muncă cât şi a specificului activităţii, reţinem faptul că cele două categorii de neconformităţi, faţă de cerinţele de securitate şi sănătate în muncă, nu s-au monitorizat prin aparate de măsură şi control, detectoare, avertizoare, ventilaţie şi mentenanţă corespunzătoare.”

Pentru evitarea unor astfel de riscuri se impunea montarea unor dispozitive alternative de protecţie, necesare detectării şi alarmării intervenţiei la apariţia situaţiilor de pericol, în baza prevederilor art. 8 din H.G. 1091/2006 privind cerinţele minime de securitate şi sănătate pentru locul de muncă: „să fie realizată întreţinerea tehnică a locului de muncă şi a echipamentelor şi a dispozitivelor iar orice neconformităţi neconstatate şi susceptibile de a afecta sănătatea si securitatea lucrătorilor să fie corectate cât mai curând posibil.”

Din acest punct de vedere şi instalaţia de oxigen şi aer comprimat reprezenta un factor de risc care ar fi putut fi constatat de către Serviciul de Prevenire şi Protecţie.

În legătură cu aparatul de aer condiţionat al cărui ştecher a luat foc, deşi se asigura o oarecare mentenanţă, ea era efectuată de persoane care nu aveau calificare în domeniu. Aşa cum am mai arătat, din cei doi lucrători care asigurau lucrările de reparaţii, unul era în probe iar celălalt era autodidact în domeniu. Şi din acest punct de vedere Serviciul Intern de Prevenire şi Protecţie care ar fi trebuit înfiinţat, ar fi trebuit să aducă la cunoştinţă angajatorului că verificările periodice trebuie efectuate de personal calificat. În conformitate cu dispoziţiile art. 15 pct. 17 din H.G. 1425/2006, serviciul ar fi trebuit să informeze angajatorul în scris asupra deficienţelor constatate în timpul controalelor efectuate la locul de muncă şi să propună măsuri de prevenire şi protecţie.

Tot raportat la aparatul de aer condiţionat trebuie avută în vedere şi precizarea din expertiza tehnică întocmită de INSEMEX Petroşani potrivit căreia una din cauzele supraîncălzirii elementelor de contact ale ştecherului montat pe cablul de alimentare cu energie electrică al aparatului a fost funcţionarea continuă, de lungă durată a aparatului de aer condiţionat la sarcină maximă (acesta trebuind să compenseze atât căldura generată de funcţionarea tuturor echipamentelor medicale cât şi căldura de afară). Inclusiv din acest punct de vedere ar fi fost în sarcina Serviciului Intern de Prevenire şi Protecţie să constate existenţa unui risc cu privire la acest echipament de muncă şi să-l aducă la cunoştinţa angajatorului, pentru a fi luate măsurile necesare în vederea asigurării ventilaţiei prin aparate corespunzătoare.

Trebuie avută în vedere şi o altă dispoziţie legală referitoare la atribuţiile acestui Serviciu de Prevenire şi Protecţie. Astfel, în conformitate cu art. 15 pct. 9 din H.G. 1425/2006, acesta trebuia să întocmească planul de acţiune în caz de pericol grav şi iminent conform prevederilor art. 101-107 din acelaşi act normativ şi să ia măsuri pentru ca toţi lucrătorii să fie instruiţi în acest sens. Starea de pericol grav şi iminent este definită în art. 5 al Legii 319/2006, ca situaţie concretă, reală şi actuală căreia îi lipseşte doar prilejul declanşator pentru a produce un accident în orice moment. Această stare de pericol grav şi iminent, în conformitate cu prevederile art. 101 din H.G. 1425/2006 poate fi constatată chiar şi de un lucrător din întreprindere sau unitate. Or, ceea ce a făcut electricianul Ilie Gabriel, prin afişarea pe pereţii Salonului de Reanimare nou – născuţi a inscripţiei „La scoaterea ştecherului ţineţi de prize. Pericol de ardere a aparatelor şi de electrocutare. Vă mulţumesc” nu reprezintă altceva, din punct de vedere juridic, decât o constatarea a unei stări de pericol grav şi iminent de accidentare. Acest electrician, nefiind instruit de către serviciul specializat, nu a ştiut cum trebuie procedat din punct de vedere legal şi observând existenţa unor nereguli ale instalaţiei electrice a procedat, în manieră personală, în vederea preîntâmpinării unor riscuri. Însă, la constatarea stării de pericol grav şi iminent de accidentare, trebuiau luate următoarele măsuri de securitate în conformitate cu art. 102 din H.G. 1425/2006:

- oprirea echipamentului de muncă şi/sau activităţii;

- evacuarea personalului din zona periculoasă;

- anunţarea serviciilor specializate;

- anunţarea conducătorilor ierarhici;

- eliminarea cauzelor care au condus la apariţia stării de pericol grav si iminent.

Aceste atribuţii ar fi revenit tot Serviciului Intern de Prevenire şi Protecţie, inexistent în structura spitalului.

În conformitate cu dispoziţiile art. 15 pct. 19 din H.G. 1425/2006, Serviciului Intern de Prevenire şi Protecţie ar fi trebuit să ţină evidenţa echipamentelor de muncă şi să urmărească ca verificările periodice să fie efectuate de persoane competente, conform prevederilor din H.G. 1146/2006 privind cerinţele minime de securitate şi sănătate pentru utilizare în muncă de către lucrători a echipamentelor de muncă. În conformitate cu dispoziţiile din Anexa nr. I pct. 3.3.25, instalaţiile sau echipamentele de muncă electrice trebuie să fie exploatate întreţinute, reparate şi puse sub tensiune numai de personal calificat în meseria de electrician autorizat din punct de vedere al securităţii muncii. Autorizarea personalului pentru lucru la instalaţiile tehnice electrice în activităţile de exploatare, întreţinere şi reparaţii trebuie să se realizeze conform regulamentului specific, pe bază de examen medical, psihologic şi test de verificare a cunoştinţelor profesionale, de securitate şi sănătate în muncă şi de acordare a primului ajutor.

Serviciul Intern de Prevenire şi Protecţie ar fi avut ca atribuţie atragerea atenţiei angajatorului cu privire la modul de montare a sistemelor şi dispozitivelor de protecţie, a aparaturii de măsură şi control sau al instalaţiilor de ventilare (art. 15 pct. 15 din H.G. 1425/2006). După cum s-a menţionat în procesul – verbal al Inspectoratului Teritorial de Muncă Bucureşti, în condiţiile utilizării de fluide energetice (oxigen sanitar şi aer comprimat sanitar, care crează condiţii favorabile pentru îmbogăţirea conţinutului de oxigen din atmosferă cu cel neconsumat şi eliberat din incubatoare), a unei densităţi mari de aparatură sau dispozitive medicale raportate la suprafaţa salonului, a unei supranorme de supraveghere în sarcina de muncă a unui singur lucrător din tură, ar fi fost oportună dotarea sălii de reanimare nou – născuţi cu cel puţin următoarele echipamente:

- un analizor de gaze (pentru supraveghea şi avertizarea depăşirii concentraţiei limite de oxigen în aer);

- un detector de fum;

- un sistem de alarmare pentru facilitarea intervenţiei pentru salvare şi prim – ajutor la apariţia situaţiilor de pericol;

Într-o convorbire telefonică (vol. XX, fila 58), martora Bulacu Maria, face următoarea afirmaţie:

“Deci, gândeşte-te şi tu,cum Doamne iartă-mă mă frate, într-o terapie, într-o secţie de terapie, să n-ai un senzor de fum ”

De asemenea, având în vedere riscurile folosirii în cadrul procesului de muncă a instalaţiilor de oxigen, prin evaluarea acestui risc de către Serviciul Intern de Prevenire şi Protecţie şi prin redactarea şi punerea în practică a planului de prevenire şi protecţie ar fi putut fi evitată situaţia creată în data de 16.08.2010 când, după constatarea incendiului şi până după apariţia pompierilor, oxigenul a pătruns în continuare în salon, susţinând arderea. Într-o situaţie de acest gen, ar fi trebuit ca, în permanenţă, să existe în cadrul spitalului o persoană responsabilă cu oprirea instalaţiilor de oxigen.

În consecinţă, în condiţiile prezentate mai sus, nu a fost posibil un control asupra eventualelor riscuri de natură electrică, a parametrilor de mediu, incendiu, condiţii de îmbogăţire cu oxigen a atmosferei.

În concluzie, se constată că la nivelul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, activitatea privind securitatea şi sănătatea în muncă nu era organizată în niciun mod. Prin neluarea niciunei măsuri în vederea înfiinţării Serviciului de Prevenire şi Protecţie, în cadrul unităţii:

- nu au fost respectate dispoziţiile legale referitoare la identificarea şi evaluarea riscurilor echipamentelor de muncă care au avut o influenţă în producerea incendiului;

- nu au fost luate măsuri de prevenire în caz de pericol grav şi iminent;

- nu au fost montate sisteme de alarmare, avertizare şi semnalizare de urgenţă;

- nu a fost monitorizată funcţionarea sistemelor şi dispozitivelor de protecţie, a aparaturii de măsură şi control şi a instalaţiilor de ventilare,

- verificările periodice nu au fost efectuate sau au fost efectuate de persoane necalificate;

- angajatorul nu ar putut fi informat în scris în legătură cu deficienţele constatate şi nici nu i-au putut fi formulate propuneri pentru luarea unor măsuri de prevenire şi protecţie.

De asemenea, prin organizarea necorespunzătoare a Comitetului de Securitate şi Sănătate în muncă nu au fost luate măsuri de întreţinere şi utilizare a echipamentelor de muncă care au avut o influenţă în producerea incendiului.

Toate aceste aspecte au favorizat producerea şi amplificarea incendiului din data de 16.08.2010 de la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”

Întrucât organizarea activităţii de securitate şi sănătate în muncă (inclusiv înfiinţarea serviciului de Prevenire şi Protecţie) erau în atribuţia învinuitului Marinescu Bogdan, manager al Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, se constată culpa acestuia în raport cu producerea incendiului din data de 16.08.2010.

În ceea ce priveşte legătura de cauzalitate dintre neînfiinţarea Serviciului Intern de Prevenire şi Protecţie de către învinuitul Marinescu Bogdan şi incendiul produs în data de 16.08.2010, în literatura de specialitate (Florin Streteanu, Tratatul de Drept Penal – Partea generală, vol. 1, ed C.H. Beck, Bucureşti, 2008, pag.426) s-a arătat că „în cazul infracţiunii omisive imputarea va fi posibilă atunci când efectuarea acţiunii la care autorul era obligat în virtutea poziţiei de garant ar fi condus probabil la evitarea rezultatului. Nu se cere să se stabilească faptul că acţiunea ar fi înlăturat cu certitudine rezultatul, deoarece în multe cazuri acest lucru este imposibil de probat”.

Analiza materialului probator referitor la învinuitul

Oprea Gigel

În raportul de expertiză tehnică efectuat de INSEMEX Petroşani se menţionează că elementul principal care a contribuit la producerea incendiului este detensionarea elementelor elastice ale prizei în care a fost introdus ştecherul aparatului de aer condiţionat, respectiv pierderea caracteristicii de strângere/apăsare a lamelelor de contact bipolar.

Potrivit schemei de funcţionare a spitalului, în cadrul acestuia erau angajaţi 2 electricieni (Oprea Gigel şi Ilie Gabriel), care aveau trecută în fişa postului obligaţia de menţinere în stare de funcţionare a instalaţiilor electrice.

Din actele de urmărire efectuate în cauză, a rezultat că în data de 13.08.2010 (deci, cu 3 zile înainte de producerea incendiului) la Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi, a fost efectuată verificarea instalaţiei electrice de către cei doi electricieni ai spitalului.

Priza de la care s-a declanşat incendiul a fost verificată de către învinuitul Oprea Gigel, acest aspect rezultând atât din declaraţia acestuia cât şi din depoziţia celuilalt electrician al spitalului, martorul Ilie Gabriel.

Astfel, în declaraţia pe care a dat-o, învinuitul Oprea Gigel a menţionat: „În data de 13.08.2010, împreună cu colegul meu ne-am prezentat la salon. În salonul respectiv erau peste 70 de prize. Eu am verificat prizele aflate pe peretele unde se aflau instalate aparatele de aer condiţionat. Menţionez că înainte de a începe verificarea am scos siguranţele de la tablou, întrerupând curentul electric. La toate prizele pe care le-am verificat am procedat la scoaterea capacelor exterioare, am verificat contacţii şi dacă firele sunt în regulă. Apoi s-a trecut la strângerea şuruburilor care fixează priza în doză. Menţionez că nu am constat nicio defecţiune la niciuna din prizele pe care le-am verificat.”

Pe de altă parte, martorul Ilie Gabriel, a confirmat faptul că priza respectivă a fost verificată de învinuitul Oprea Gigel: „Eu nu am făcut verificări la prizele de pe peretele unde se aflau instalate aparatele de aer condiţionat. Verificarea prizelor de pe acel perete a fost efectuată de colegul meu Oprea Gigel. În timpul verificării, colegul meu nu mi-a spus că a constatat vreo defecţiune la una din prizele de pe acest perete. Precizez că, cu ocazia verificării pe care am efectuat-o eu, am constatat că la peretele din dreapta (privind dinspre intrarea în salon) două prize erau ieşite din doză. Am verificat aceste prize, desfăcându-le capacul şi strângându-le. Alte nereguli nu am mai constatat. Menţionez că nu s-a notat nicăieri intervenţia pe care am efectuat-o la Salonul de Terapie Intensivă. Nu se obişnuia să se facă un raport scris la cele constatate, îi transmiteam doar verbal domnului Dima Vasile operaţiunile pe care le efectuam şi rezultatul constatării. Lucrez de aproximativ 2 ani la Spitalul Giuleşti şi nu cunosc cine a montat instalaţia electrică (…) arăt că verificarea unei prize în sensul în care lamelele de contact sunt slăbite sau nu se face în modul următor: se introduce ştecherul în priză iar dacă ştecherul intră foarte uşor există indicii că lamelele sunt slăbite. După ceastă operaţiune se desface capacul prizei şi se verifică atent lamelele.”

Trebuie menţionat că detensionarea elementelor elastice ale prizei, respectiv pierderea caracteristicelor de strângere/apăsare a lamelelor de contact bipolar, aşa cum rezultă şi din raportul de expertiză întocmit de INSEMEX Petroşani, este un rezultat care se produce în timp şi nu unul care intervine instantaneu.

În consecinţă, având în vedere că în data de 13.08.2010, învinuitul Oprea Gigel a efectuat activităţile de verificare ale prizei fără a constata slăbirea lamelelor de contact bipolar, rezultă că această lucrare a fost făcută în mod superficial şi, prin urmare, rezultă neglijenţa sa în raport cu producerea incendiului din 16.08.2010.

Analiza materialului probator referitor la inculpatul

Dima Vasile

Analiza materialului probator existent în cauză pune în evidenţă faptul că sistemul medical care ar trebui să asigure un tratament de specialitate şi protecţie nou – născuţilor a fost serios zdruncinat de modalitatea defectuoasă de îndeplinire a îndatoririlor de serviciu de către inculpatul Dima Vasile.

Astfel, inculpatul Dima Vasile, potrivit atribuţiilor de serviciu stabilite în fişa postului, avea obligaţiile exprese de a organiza şi de a răspunde de realizarea graficelor de întreţine şi revizie tehnică a reparaţiilor, montajelor şi tuturor lucrărilor care asigură buna funcţionare a instalaţiilor şi aparaturii şi de a lua măsurile de îndeplinire şi respectare a normelor de prevenire a incendiilor, fiind desemnat, prin dispoziţia directorului spitalului, şeful formaţiei civile de pompieri. În calitate de şef al formaţiei civile de pompieri avea obligaţia de a îndruma, coordona şi controla toată activitatea de instruire în legătură cu activitatea P.S.I. din spital, respectiv măsurile de prevenire a incendiilor, mânuirea stingătoarelor cu praf, spumă şi a furtunelor de la hidranţi.

Caracterul strict al atribuţiilor sale de serviciu ce rezultă din obligaţia de a organiza şi răspunde de realizarea graficelor de întreţinere şi revizie tehnică a reparaţiilor, montajelor şi tuturor lucrărilor care asigură buna funcţionare a instalaţiilor şi a aparatului, impunea îndeplinirea acestora potrivit unui grafic de întreţinere şi revizie în care ar fi trebuit menţionat şi intervalul de timp la care trebuie realizată următoarea activitate.

Pe de altă parte, în cadrul graficului de măsuri de autoapărare împotriva incendiilor, prevăzute cu termene stricte (cele mai multe dintre acestea fiind permanente) este menţionată obligaţia de serviciu a inculpatului de a verifica instalaţia electrică, de a afişa şi reactualiza planul de evacuare în caz de incendiu, de a prelucra cu întreg personalul aceste planuri pentru a fi cunoscute şi a putea fi puse în aplicare în caz de incendiu, de a testa întregul personal asupra cunoaşterii normelor de protecţie şi stingerea incendiului.

În fapt, din analiza modului de îndeplinire a atribuţiilor de serviciu rezultă că nu a efectuat aceste controale şi verificări pentru incendii, instalaţii şi aparate, inculpatul neputând prezenta niciun fel de document sau grafic din care să rezulte îndeplinirea fiecărei atribuţii de serviciu în parte.

În legătură cu atribuţia de organizare şi realizare a graficelor de întreţinere şi revizie a instalaţiei electrice, inculpatul nu a realizat niciun fel de act din care să rezulte că ar fi luat măsuri în vederea îndeplinirii acestei obligaţii.

Cei doi electricieni ai spitalului au declarat că nu se consemnau în niciun fel de act scris intervenţiile care se efectuau la instalaţia electrică, din acest motiv neexistând practic un control cu privire la reviziile efectuate. Mai mult decât atât, verificările se făceau doar la solicitarea personalului medical, atunci când acesta considera că există aspecte în neregulă în legătură cu instalaţia electrică existentă la locul de muncă. Totodată, nu existau stabilite proceduri de lucru pentru electricieni.

Din aspectele menţionate, poate fi trasă concluzia că activitatea de verificare a instalaţiei electrice era într-o totală dezorganizare.

Pe de altă parte, în raport cu atribuţiile care-i reveneau pe linia prevenirii şi stingerii incendiilor, în mod similar, nu a luat nicio măsură în vederea organizării acestei activităţi. Acest fapt rezultă din declaraţiile personalului medical audiat din care a reieşit faptul că niciodată în unitatea spitalicească nu s-a făcut un instructaj de prevenire şi stingerea incendiilor, precum şi din procesele – verbale de redare a înregistrărilor unor convorbiri telefonice prin care s-a constatat că, asemănător activităţii de securitate şi sănătate în muncă, la nivelul conducerii spitalului s-au efectuat anumite demersuri, neconcretizate practic, în scopul de a–i determina pe angajaţi să semneze retroactiv documente care ţineau de prevenirea şi stingerea incendiilor.

La dosarul cauzei a fost ataşat un proces – verbal de control din data de 14.01.2010 întocmit de către Inspectoratul pentru Situaţii de Urgenţă „Dealul Spirii” al Municipiului Bucureşti, care a constatat printr-un proces – verbal mai multe nereguli, cu precizarea că din partea unităţii controlate se specifică că a participat, Dima Vasile – responsabil P.S.I. Aceste nereguli vizau neactualizarea documentelor care să ateste organizarea apărării împotriva incendiilor, nefinalizarea planurilor de intervenţie şi a planurilor de depozitare a materialelor clasificate conform legii că ar fi periculoase, neutilizarea unor siguranţe electrice calibrate la tablourile electrice, diminuarea gabaritului unor căi de evacuare prin amplasarea de fişete şi mese metalice, existenţa unor stingătoare neverificate, inexistenţa unor documente care să ateste verificările instalaţiilor utilitare. Nici după efectuarea acestui control nu a rezultat că inculpatul Dima Vasile a luat măsurile corespunzătoare cu privire la activitatea de prevenire şi stingere a incendiilor.

Neinstruirea cadrelor medicale în legătură cu activitatea de prevenire şi stingere a incendiilor a făcut ca personalul medical aflat pe holurile etajului 2 să nu ştie cum să reacţioneze şi nici să intervină în vreun fel în situaţia concretă în care în Salonul de Terapie Intensivă era un incendiu în desfăşurare, până la apariţia pompierilor – aspect care reiese inclusiv din imaginile surprinse de camerele de supraveghere. Doar după apariţia pompierilor a fost oprit curentul pe etajul 2 al clădirii şi abia ulterior au fost oprite şi instalaţiile prin care oxigenul pătrundea în mod intens în salon, favorizând amplificarea incendiului. În mod firesc o activitate de prevenire şi stingere a incendiilor ar fi presupus realizarea unei plan de acţiune (sarcină care-i revenea inculpatului Dima Vasile) care să prevadă atribuţii pentru una sau mai multe persoane, aflate de serviciu în spital, care în cazul apariţiei unui incendiu ar fi trebuit să oprească curentul electric şi instalaţiile de oxigen şi să ia măsuri de stingere.

Într-o convorbire telefonică purtată, Dima Vasile face următoarea afirmaţie în legătură cu instructajul de prevenire şi stingere a incendiului (vol. XX, fila 77):

„DIMA VASILE: Ce nu am făcut eu? Că nu i-am strâns o dată, la nu ştiu cât timp, să ţin o lecţie de PSI cu ei. Dar în rest, toţi şefii de compartimente, că eu nu pot să ştiu ce are reanimarea, probleme de PSI, eu nu pot să ştiu… copiii, probleme de PSI, eu nu pot să ştiu ce au. Eu ştiu partea asta a întreţinerii, pe care o coordonez, 30-40 de oameni, ăştia care întreţinem,care întreţinem spitalul.”

Dintr-o altă convorbire interceptată, rezultă intenţia inculpatului Dima Vasile de a face rost de documente care, emise retroactiv, urmau să justifice activitatea de verificare a instalaţiei electrice.(vol. XX, fila 235-236)

ILIUŢĂ: Da, nea Dima.

DIMA VASILE: Nea Iliuţă?

ILIUŢĂ: Da.

DIMA VASILE: Am şi eu o rugăminte mare!

ILIUŢĂ: Ia zi!

DIMA VASILE: E d-aia cât casa.

ILIUŢĂ: îhî.

DIMA VASILE: Poţi să-i rogi pa băieţii ăia să-mi dea PRAMU cu 01 sau cu

30 iulie? Sau cu…

ILIUŢĂ: îhî, hai că vorbesc cu…

DIMA VASILE: Ă? Vorbeşte că-i aştept, că ăştia vor, vor în două zile să

deschidă.

ILIUŢĂ: îhî. Ei când au venit să-ţi facă verificarea?

DIMA VASILE: Păi acu’ vreo săptămână şi ceva, două săptămâni, nu mai ştiu.

Zece zile, nu mai ştiu.

ILIUŢĂ: îhî.

DIMA VASILE: Că n-a adus-o nici acu’, mi-a zis că mi-o aduce, da’ roagă-i

dacă poa’ să pună… 01, 30 iulie.

ILIUŢĂ: Când a fost treaba aia cu… ?

DIMA VASILE: Pa 13.

ILIUŢĂ: Pa 13 august?

DIMA VASILE: Da.

ILIUŢĂ: Ă, iulie! Iulie sau…?

DIMA VASILE: Ă?

ILIUŢĂ: Iulie?

DIMA VASILE: August.

ILIUŢĂ: Aha.

DIMA VASILE: 13 august.

ILIUŢĂ: A, şi să ţi-o dea cu 01 septembrie, nu?

DIMA VASILE: Nu! Nu, dac-o dădea cu 01…

ILIUŢĂ: A, iulie, gata, am înţeles.

DIMA VASILE: Dacă… cu în 30 iulie.

ILIUŢĂ: Bine, hai că vorbesc cu ei, să vedem.

DIMA VASILE: Te rog frumos!

ILIUŢĂ: Da, da.

DIMA VASILE: Te rog!

ILIUŢĂ: Bine. Hai, pa, pa!

Într-o convorbire telefonică dintre inculpatul Dima Vasile şi învinuitul Oprea Gigel, are loc o discuţie din care rezultă că inculpatul Dima Vasile, nu cunoştea niciun aspect cu privire la instalaţia electrică din Salonul de Terapie Intensivă Nou – Născuţi (vol. 20, fila 242).

Dima V.: Măi, Gigi!

Oprea G.: Da.

Dima V.: Spune-mi, te rog, în camera asta, erau două aparate Sharp sau unul?

Oprea G.: Unde?

Dima V.: Asta care a ars!

Oprea G.: Două, două aparate.

Dima V.: Şi au ars amândouă?

Oprea G.: Nu. A, da, în interior?

Dima V.: Nu, măi, au ars amândouă? Eu am văzut unul făcut praf.

Oprea G.: Amândouă au ars, şefu’.

Dima V.: Deci, au ars amândouă.

Oprea G.: Da, unităţile erau intacte, că eu am fost afară, când au scos.

Dima V.: Deci, unităţile de afară intacte, numai plasticul…

Oprea G.: Plasticul, aşa, plasticul şi rămăsese decât mediatorul ăla şi…

Dima V.: Gigi! Amândouă ale noastre, am plecat cu două fire de la unul şi de la celălalt sau un singur fir l-am dus la tabloul general?

Oprea G.: Staţi puţin, mai spuneţi o dată.

Dima V.: Deci, noi am plecat din reanimare, am plecat cu fir care merge direct la tabloul general.

Oprea G.: Nu! Ele, aveau tablourile în interior.

Dima V.: Aşa.

Oprea G.: Şi din interior, erau plecate circuite separate, pentru fiecare aer condiţionat. Sunt înăuntru 3 tablouri…

Dima V.: Acum m-ai lămurit, m-ai lămurit. Dar jos, avem…

Oprea G.: De jos…

Dima V.: Şi de la tabloul lor de acolo, am plecat noi cu fir în tabloul general.

Oprea G.: Cu fir separat până în tabloul general.

Dima V.: Fir separat, da bine, bine, mersi.

Oprea G.: La revedere.

Neîndeplinirea atribuţiilor prevăzute în fişa postului de către inculpat s-a extins în timp şi a creat cadrul care a generat şi amplificat apariţia incendiului.

Indiscutabil că, în situaţia în care inculpatul şi-ar fi îndeplinit în mod corespunzător atribuţiile în legătură cu verificarea şi revizia instalaţiilor electrice şi cu prevenirea şi stingerea incendiilor, acest fapt ar fi echivalat cu sesizarea la timp a stării precare a aparatelor şi reprezenta şansa înlăturării stării de pericol pentru nou – născuţi, fie prin măsuri de asigurare a unei funcţionări corespunzătoare, fie măcar prin instruirea cu privire la reacţia în caz de incendiu. Astfel, lanţul cauzal judiciar confirmă în mod indubitabil existenţa neglijenţei prin neîndeplinirea corespunzătoare a obligaţiilor de serviciu de către inculpatul Dima Vasile.

Raportat la persoana inculpatului Dima Vasile facem precizarea că, din data de 18.12.2009, acesta deţine un certificat de handicap accentuat şi permanent (eliberat de Comisia de Evaluare cu Handicap pentru Adulţi a Consiliului Local al Sectorului 6, Bucureşti). Din acest punct de vedere, este de neînţeles cum managerul spitalului, învinuitul Marinescu Bogdan, l-a menţinut în funcţia de şef al serviciului tehnic şi l-a numit responsabil cu protecţia şi prevenirea incendiilor, activităţi care implicau responsabilităţi foarte mari.

Analiza materialului probator referitor la învinuita persoană juridică, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”

Toate aspectele la care s-a făcut referire mai sus (nerespectarea obligaţiei de supraveghere permanentă a Salonului de Terapie Intensivă nou – născuţi; neluarea măsurilor de asigurare a unui număr suficient de asistente la Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi; neluarea măsurilor de organizare a activităţii de sănătate şi securitate în muncă; verificarea superficială a prizei de la care s-a declanşat incendiul, neluarea măsurilor de organizare a activităţii de prevenire şi stingere a incendiilor) şi care atrag răspunderea inculpaţilor Cîrstea Florentina Daniela, Dima Vasile şi învinuiţilor Marinescu Bogdan, Toma Adrian Ioan şi Oprea Gigel, atrag în mod corelativ răspunderea penală a persoanei juridice Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”.

Mijloacele de probă

VOLUMUL 1:

Declaraţie învinuit;
Dispoziţie de numire manager interimar;
Contract de asigurare malpraxis;
Decizie constituire comisiei de etică;
Decizie numire în funcţia de coordonator;
Fişa postului;
Decizie constituire Consiliu Medical;
Decizie constituire Nucleu de Calitate;
Decizie constituire Comisie Analiză Decese;
Copie Ştat de Organizare;
Solicitare privind situaţia posturilor;
Stat personal august 2010;
Proces – verbal schimbare încadrare juridică;

VOLUMUL 2:

Declaraţie învinuit;
Declaraţie inculpat;
Declaraţie inculpat instanţă;
Declaraţii olograf;
Fişa postului;
Evidenţă fiscală Sector 6;
Proces – verbal schimbare încadrare juridică;

VOLUMUL 3:

Declaraţii Marinescu Bogdan;

VOLUMUL 4:

Declaraţii;
Cerere scoatere la concurs posturi;
Ture personal A.T.I.
Copie contract de administrare
Fişa postului;

VOLUMUL 5:

Declaraţii
Fişa postului
Decizie Comisie Tehnică P.S.I.
Decizie înfiinţare formaţiune civilă pompieri
Măsuri P.S.I.
Atribuţiuni personal
Decizii interne
Fişa postului electrician
Necesar materiale 2010
Facturi fiscale materiale
Regulament Organizare Funcţionare
Decizie reorganizare formaţiune civilă pompieri
Măsuri P.S.I.
Atribuţiuni personal P.S.I.
Proces verbal control I.S.U.
Notă explicativă P.S.I.
Factură service şi grafic de intervenţii aer condiţionat
Decizii interne
Măsuri P.S.I.
Atribuţiuni personal
Certificat de încadrare în grad de handicap;

VOLUMUL 6:

Declaraţie învinuit
Declaraţie Damian Ioan
Declaraţie Dima Vasile
Fiţa postului
Decizii interne spital
Fiţa postului
Copii diplomă de Bacalaureat şi de absolvire.
Cazier judiciar;

VOLUMUL 7:

Constatare tehnico-ştiinţifică biocriminalistică genetică
Constatare tehnico-ştiinţifică biocriminalistică genetică
Rezoluţie Constatare tehnico-ştiinţifică biocriminalistică genetică
Rezoluţie Constatare tehnico-ştiinţifică biocriminalistică genetică
Identificare Păuna Georgeta Mihaela
Proces Verbal identificare
Declaraţie Arcudeanu Mariana
Identificare Benga Constantin Alexandru
Proces Verbal identificare
Copie paşaport Trache Cristina
Declaraţie Trache Cristina
Identificare Dragomirescu Eric Ştefan
Declaraţie Dragomirescu Andrei
Proces Verbal identificare
Identificare Damian Melek
Proces Verbal
Declaraţie Damian Mihaela
Identificare Florescu Alexia Gabriela
Proces Verbal identificare
Declaraţie Florescu Vasilică Gabriel
Proces Verbal recoltare probe biologice
Rezumat constatare tehnico-ştiinţifică biocriminalistică genetică
Copii foi observaţie clinică generală
Copie Registru de Naşteri
Copie foaie observaţie nr. 10657;

VOLUMUL 8:

Raport de expertiză medico-legală de necropsie
Constatări preliminare medico-legale
Ordonanţă necropsie
Declaraţie parte vătămată Benga Constantin
Declaraţie parte vătămată Benga Ileana
Copie certificat de naştere
Copii C.I. părinţi
Planşă fotografică. Necropsie;

VOLUMUL 9:

Raport de expertiză medico-legală de necropsie
Constatări preliminare medico-legale
Ordonanţă necropsie
Certificat medical constatator al decesului
Declaraţie parte vătămată Păuna Gheorghe Stelian
Declaraţie parte vătămată Arcudeanu Mădălina Nicoleta
Planşă fotografică. necropsie
Copie certificat de naştere
Copii C.I. părinţi
Copie C.I. Arcudeanu Maria;

VOLUMUL 10:

Raport de expertiză medico-legală de necropsie
Ordonanţă necropsie
Constatări preliminare medico-legale
Declaraţie parte vătămată Damian Mihaela
Declaraţie parte vătămată Ylmaz Ali Riza
Declaraţie Damian Mihaela
Planşă fotografică necropsie
Copie certificat de naştere
Copii C.I. părinţi
Certificat medical constatator al decesului;

VOLUMUL 11:

Raport de expertiză medico-legală de necropsie
Constatări preliminare medico-legale
Ordonanţă necropsie
Declaraţie parte vătămată Florescu Vasilică Viorel
Copie certificat de naştere
Copii C.I. părinţi
Planşă fotografică Spital Grigore Alexandrescu
Planşă fotografică necropsie
Copie foaie de observaţie;

VOLUMUL 12:

Raport de expertiză medico-legală de necropsie
Constatări preliminare medico-legale
Ordonanţă necropsie
Declaraţie parte vătămată Dragomirescu Andrei
Declaraţie parte vătămată Datcă Florentina
Constituire parte civil
Copie certificat de naştere
Copii C.I. părinţi
Planşă fotografică Spital Grigore Alexandrescu
Planşă fotografică necropsie
Proces Verbal necropsie
Adresă identificare;

VOLUMUL 13:

Raport de expertiză medico-legală de necropsie
Constatări preliminare medico-legale
Ordonanţă necropsie
Declaraţie parte vătămată Bostan Georgiana
Planşă fotografică Spital Grigore Alexandrescu
Planşă fotografică necropsie
Planşă fotografică recunoaştere
Proces Verbal de întocmire planşă fotografică
Planşă fotografică
Proces Verbal de recunoaştere
Adresă anatomie patologică
Copie foaie de observaţie;

VOLUMUL 14 :

Raport de expertiză medico-legală
Rezoluţie expertiză medico-legală
Declaraţie parte vătămată Cornean Alin Claudiu
Copie foaie de observaţie

VOLUMUL 15:

Raport de expertiză medico-legală
Rezoluţie expertiză medico-legală
Raport de expertiză medico-legală
Rezoluţie expertiză medico-legală
Declaraţie parte vătămată Coman Laurenţiu
Copii certificate de naştere
Declaraţie Coman Laurenţiu
Copii foi de observaţie

VOLUMUL 16:

Raport de expertiză medico-legală
Rezoluţie expertiză medico-legală
Raport de expertiză medico-legală
Rezoluţie expertiză medico-legală
Declaraţie parte vătămată Săndulescu Marian
Declaraţie Săndulescu Alina
Copii certificate de naştere
Copii foi de observaţie

VOLUMUL 17:

Proces Verbal de cercetare la faţa locului
Proces Verbal descriere cadavre
Referat evaluare
Constatare medico-legală
Proces Verbal de cercetare la faţa locului 20.08.2010
Schiţă et. 2 spital
Planşă fotografică C.F.L
C.D.- C.F.L
Proces Verbal de ridicare D.V.R
Planşă fotografică D.V.R
Planşă fotografică instrumentar medical
Raport activitate I.S.U.-S.M.U.R.D

VOLUMUL 18:

Planşă fotografică C.F.L. 18.08.-20.08.2010

VOLUMUL 19:

Declaraţie Popescu Alina
Declaraţie Simion Adrian Dan
Copie contract prestări servicii
Împuternicire avocaţială
Declaraţie. Simion Adrian
Service aer condiţionat iulie 2010
Declaraţie Epure Sorin Vasile
Declaraţie Cotîrţă Viorel
Declaraţie Ilie Gabriel
Împuternicire avocaţială
Declaraţie Florea Clemenţa
Proces Verbal de recunoaştere după imagini
Declaraţie Florea Clemenţa
Declaraţie Postolachi Rodica
Declaraţie Mihăescu Daniela
Declaraţie Alexandru Elena Gabriela
Declaraţie Ion Ionuţ Adrian
Declaraţie Popa Gabriela
Declaraţie Nicorici Maria
Declaraţie Plăcinte Maria Mirela
Declaraţie Ratcu Simona
Declaraţie Brănilă Roxana Mihaela
Declaraţie Ungureanu Aurelia
Declaraţie Radu Felicia Cristina
Declaraţie.Basaiac Dana
Declaraţie Dincă Doru
Declaraţie Bulacu Maria
Declaraţie Soare Cristina
Declaraţie Boboşilă Elena
Declaraţie Mitu Ruxandra
Declaraţie Sănduleasa Ioana
Declaraţie.Nica Ileana
Declaraţie.Levardă Elena
Declaraţie Damian Ioan

VOLUMUL 20:

Proces Verbal sesizare prin Apel Unic de Urgenţă 112
Proces Verbal sesizare prin112 Nicoleta Popa
Proces Verbal sesizare prin112 Tiţa Darclee
Proces Verbal sesizare prin112 anonim
Proces Verbal sesizare prin112 anonim
Proces Verbal sesizare prin112 anonim
Proces Verbal sesizare prin112 Dicu Alina Cosmina
Proces Verbal sesizare prin112 Maliscki Gabriel Dan
Proces Verbal comunicare operatori
Proces Verbal sesizare prin112 Damian Ioan
Proces Verbal sesizare prin112 Ionuţ Adrian Ion
Proces Verbal sesizare prin112Dan Daniela
Decizie de admitere Judecătorie Sector 6
Autorizaţie interceptare Toma Adrian
Autorizaţie interceptare Mihăescu Daniela
Autorizaţie interceptare Cîrstea Florentina
Autorizaţie interceptare Mitu Ruxandra
Autorizaţie interceptare Bulacu Maria
Autorizaţie interceptare Ilie Gabriel
Autorizaţie interceptare Dima Vasile
Autorizaţie interceptare Damian Ioan
Autorizaţie interceptare Oprea Gigel
Autorizaţie interceptare Nica Ileana
Autorizaţie interceptare Nicorici Maria
Autorizaţie interceptare Florea Clemenţa
Autorizaţie interceptare Alexandru Elena
Proces Verbal convorbiri Oprea Gigel
Proces Verbal convorbiri Toma Adrian
Proces Verbal convorbiri Bulacu Maria
Proces Verbal convorbiri Dima Vasile
Proces Verbal convorbiri Mitu Ruxandra
Proces Verbal convorbiri Nicorici Maria
Proces Verbal convorbiri Toma Adrian
Proces Verbal convorbiri Alexandru Elena
Proces Verbal convorbiri Nica Ileana
Proces Verbal convorbiri Alexandru Elena
Proces Verbal convorbiri Toma Adrian
Proces Verbal convorbiri Mihăescu Daniela
Proces Verbal convorbiri Mitu Ruxandra
Proces Verbal convorbiri Alexandru Elena
Proces Verbal convorbiri Dima Vasile
Proces Verbal convorbiri Alexandru Elena
Proces Verbal convorbiri Dima Vasile
Proces Verbal convorbiri Alexandru Elena
Proces Verbal convorbiri Nica Ileana
Proces Verbal convorbiri Dima Vasile
Proces Verbal convorbiri Nicorici Maria
Proces Verbal convorbiri Oprea Gigel
Proces Verbal convorbiri Alexandru Elena
Proces Verbal convorbiri Nica Ileana
Proces Verbal convorbiri Alexandru Elena
Proces Verbal convorbiri Dima Vasile
Proces Verbal convorbiri Nicorici Maria
Trei C.D. înregistrări;

VOLUMUL 21:

Protocol P.M.B. – spital
Hotărâre C.G.P.M.B
Contract de management
Ordin al Ministrului Sănătăţii
Decizia 79/2009
Contract de administrare
Fişa postului
Dispoziţia 971/2010
Adresă Ministerul Sănătăţii
Solicitare scoatere la concurs posturi
Adresă Ministerul Sănătăţii scoatere la concurs posturi
Adresă Ministerul Sănătăţii scoatere la concurs posturi
Adresă Ministerul Sănătăţii scoatere la concurs posturi
Adresă A.S.S.M.B. Scoatere la concurs posturi
Adresă A.S.S.M.B. încetare raport muncă
Comunicare posturi vacante
Regulament de Organizare şi Funcţionare
Numere centrală spital
Date de identificare personal
Completare date de identificare personal
Personal de serviciu 16.08.2010
Fişa postului Mihăescu Daniela
Decizie emitere Regulament Organizare Internă
Copie plan de evacuare
Copie organizarea apărării împotriva incendiilor
Raport de încercare 40583/2007
Proces Verbal 47/2007
Factură service aer condiţionat
Schiţe cadastrale
Grafic service aer condiţionat iulie 2010
Adrese solicitare/înaintare documente
Mijloace fixe A.T.I
Proces Verbal predare/primire documente
Rapoarte service
Procese Verbale de recepţie
Protocol de acceptare;

VOLUMUL 22:

Procese-verbale predare primire din 23.07.2008
Adresă către Spitalul Panait Sîrbu a Ministerului Sănătăţii
Certificate garanţii aparatură
Proces-verbal recepţie bunuri a Spitalului Panait Sîrbu din 07.04.2008
Aviz de însoţire a mărfii nr. 146531/25.03.2008
Procese-verbale recepţie bunuri
Proces-verbal verificare instalaţii climatizare din 02.11.1998;
Contract de sponsorizare nr. 86/01.10.1998 pentru 10 instalaţii de climatizare;
Facturi fiscale;
Contract execuţie reparaţii discrete şi situaţie de plată
Facturi fiscale, deviz lucrări, dispoziţii livrare, procese-verbale recepţie, procese verbale predare-primire, contract de execuţie lucrări şi situaţie de plată;
Contract de vânzare nr. 7464/99/MV
Aviz al Ministerului Sănătăţii Publice nr. 530BIO/02/06.10
Liste semnături
Norme tehnice privind curăţarea şi dezinsecţia în unităţile sanitare
Ordinul nr. 916/2006
Liste semnături
Plan gestionare a deşeurilor;

VOLUMUL 23:

Documente preluare spital conform O.M. 910/2010
Inventar mijloace fixe;

VOLUMUL 24:

Referat de evaluare Surfonis Citron
Fişa de date de securitate ANIOS
Date tehnice Surfonis Citron
Completare referat de evaluare Surfonis Citron
Atestare ANIOS
Aviz 530 bio/2010
Completare referat de evaluare Surfonis Citron
Lista produse ANIOS
Fişa de date de securitate ANIOS
Proiect de etichetă ANIOSPRAY
Referat de evaluare ANIOSPRAY
Aviz 102 bio/2010 ANIOSPRAY
Date tehnice ANIOSPRAY
Completare referat de evaluare ANIOSPRAY
Aviz 102 bio/2010
Referat de evaluare ANIOSPRAY
Fişa de date de securitate
Proiect de etichetă ANIOSPRAY
Aviz 1170 bio/2010. KALLAS
Referat de evaluare KALLAS
Fişa de date de securitate KALLAS;

VOLUMUL 25:

Proces Verbal predare primire documente spital
Planuri clădire etaj 2
Schemă tablou electric
Notă explicativă lucrări efectuate
Listă materiale inflamabil
Listă substanţe chimice
Recepţie şi punere în funcţiune instalaţie azot
Documentaţie tehnică instalaţie azot
Rapoarte service instalaţie azot
Rapoarte service spălător chirurgical
Rapoarte service
Proces Verbal recepţie aparatură medicală
Protocol şi punere în funcţiune aparatură medicală
Inventar mijloace fixe A.T.I.
Tehnică de spălare a mâinilor
Algoritm reanimare
Algoritm termoreglare
Manipulare deşeuri
Proceduri medicale
Program hrănire nou născuţi
Ghid de alimentaţie şi grafic;

VOLUMUL 26, 27:

Copii ale documentelor existente la Spitalul Panait Sîrbu referitoare la montarea, utilizarea, întreţinerea şi revizia aparatelor de aer condiţionat;

VOLUMUL 28:

Fişa Postului personal spital
Decizii ale Spitalului Panait Sîrbu privind comisia tehnică PSI, obligaţiile salariaţilor în caz de incendiu
Adresă a Tenax – Clima Tehnic privind întreţinere instalaţii de climatizare a aerului, facturi fiscale, proces-verbal de recepţie
Contract de execuţie reparaţii curente şi situaţie de plată
Fişa postului personal spital
Planşă fotografică întocmită la sediul INSEMEX Petroşani
Opis internări Spitalul Panait Sîrbu, tabel naşteri, liste mame şi copii
Adresă personal angajat spital după data de 16.08.2010;

VOLUMUL 29:

Proces Verbal funcţii prevăzute şi vacante
Proces Verbal control I.S.U. Bucureşti
Proces Verbal vizualizare imagini spital
Proces Verbal intervenţie I.S.U. Bucureşti
Rezoluţie constatare tehnico-ştiinţifică dispozitive medicale
Concluzii preliminare A.N.M.D.M.
Constatare tehnico-ştiinţifică A.N.M.D.M.
Punct de vedere Biroul Local de Expertize
Date tehnice montare aparat aer condiţionat
Raport evaluare intervenţie I.S.U. Bucureşti.
Raport percheziţie informatică
Proces Verbal vizualizare imagini spital
Anexă raport percheziţie informatică
D.V.D. imagini spital.
Documente A.S.R.O.;
Adresă înaintare SRI – încheiere de şedinţă nr. 209, autorizaţie nr. 87/18.08.2010, DVR;

VOLUMUL 30:

Adresă către ITM din 09.11.2010
Adresă Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie privind înfiinţarea Serviciului de Prevenire;
Adresă ITM privind cercetarea incendiului produs, aviz al Inspecţiei Muncii din cadrul M.N.F.P.S, însoţit de opis;
Adrese înaintare dosar a ITM Bucureşti către Inspecţia Muncii din cadrul M.N.F.P.S;
Adrese a Inspecţiei Muncii din cadrul M.N.F.P.S către ITM Bucureşti
Sinteza modificărilor introduse în procesul verbal de cercetare a ITM Bucureşti;
Procesul verbal de cercetare al ITM Bucureşti;

VOLUMUL 31, 32:

Anexe ale procesului – verbal de cercetare al Inspectoratul Teritorial de Muncă Bucureşti;

VOLUMUL 33,34:

Expertiză INSEMEX Petroşani.

Încadrarea juridică

Faptele învinuitei, persoană juridică, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” de a nu lua măsuri pentru respectarea obligaţiei de supraveghere permanentă a Salonului de Terapie Intensivă nou – născuţi, de nu a asigura conform dispoziţiilor legale un număr suficient de asistente pe o tură la Salonului de Terapie Intensivă nou – născuţi, de a nu lua măsuri de organizare a activităţii de sănătate şi securitate în muncă, de a nu asigura verificarea corespunzătoare a instalaţiei electrice, de a nu organiza activitatea de prevenire şi stingere a incendiilor, factori care au contribuit la producerea tragediei din data de 16.08.2010, în urma căreia au decedat şase nou – născuţi, iar cinci au suferit vătămări corporale grave, întrunesc elementele constitutive al infracţiunilor de ucidere din culpă, prev de art. 178 alin. 2 şi 5 din Codul penal şi cinci infracţiuni de vătămare corporală gravă din culpă, prev. de art. 184 alin. 2 şi 4 Codul penal, cu aplic. art. 33 lit. a din Codul penal;

Faptele inculpatei Cîrstea Florentina Daniela, asistentă medicală de serviciu în data de 16.08.2010, de a nu respecta obligaţia supravegherii permanente a Salonului de Terapie Intensivă şi a fiecărui nou – născut, părăsind în mod nejustificat salonul şi împiedicând astfel constatarea imediată a incendiului şi luarea unor măsuri de limitare a consecinţelor acestuia, împrejurări în care au decedat şase nou – născuţi, iar cinci au suferit vătămări corporale grave, întrunesc elementele constitutive ale infracţiunilor de ucidere din culpă, prev. de art. 178 alin. 2 şi 5 din Codul penal şi cinci infracţiuni de vătămare corporală gravă din culpă, prev. de art. 184 alin. 2 şi 4 Codul penal, cu aplic. art. 33 lit. a din Codul penal;

Faptele învinuitului Marinescu Bogdan care, în calitate de manager al Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, de a nu lua măsurile de organizare a activităţilor de prevenire şi protecţie care-i reveneau potrivit dispoziţiilor legale privind sănătatea şi securitatea în muncă şi de a nu efectua demersuri pentru înfiinţarea în cadrul unităţii spitaliceşti a Serviciului Intern de Prevenire şi Protecţie, factori care au contribuit la producerea incendiului din data de 16.08.2010, întrunesc elementele constitutive ale infracţiunilor prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave) şi art.37 alin. 3 teza a doua din Legea 319/2006, cu aplicarea art. 33 lit. a Codul penal

Fapta învinuitului Toma Adrian Ioan care, în calitate de şef al Secţiei de Neonatologie din cadrul Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, de a gestiona în mod defectuos resursele umane existente şi de a nu lua măsurile manageriale necesare pentru asigurarea în permanenţă, pe orice tură, la Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi a numărului de asistente medicale prevăzut de dispoziţiile legale în vigoare la data de 16.08.2010, factori care au contribuit la producerea şi amplificarea incendiului din data de 16.08.2010 şi a împiedicat constatarea imediată şi limitarea consecinţelor acestuia, întruneşte elementele constitutive ale infracţiunii prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave).

Faptele inculpatului Dima Vasile, care în calitate de şef al serviciului tehnic în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” şi de responsabil cu protecţia şi de prevenirea incendiilor în cadrul aceleiaşi unităţii, de a nu-şi respecta obligaţiile referitoare la revizia şi întreţinerea instalaţiei electrice şi de a nu lua măsuri de organizare a activităţii de prevenire si stingere a incendiilor, factori care au contribuit la producerea, amplificarea şi neluarea măsurilor imediate de stingere a incendiului, întrunesc elementele constitutive ale infracţiunii prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave).

Fapta învinuitului Oprea Gigel, electrician în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, care cu prilejul verificării efectuate în data de 13.08.2010 şi-a îndeplinit în mod superficial obligaţia prevăzută în fişa postului, de întreţinere în stare de funcţionare a instalaţiilor electrice, neconstatând detensionarea elementelor elastice ale prizei, de la care s-a declanşat incendiul, respectiv pierderea caracteristicii de strângere/apăsare a lamelelor de contact bipolar, întruneşte elementele constitutive ale infracţiunii prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave).

Latura civilă şi constituiri de părţi vătămate

Benga Constantin Marius şi Benga Ileana, părinţii nou – născutului decedat, Benga Constantin – Alexandru au declarat că se constituie parte vătămată şi parte civilă în procesul penal, urmând ca suma să o precizeze în faţa instanţei de judecată;
Păuna Gheorghe – Stelian şi Arcudeanu Mădălina – Nicoleta, părinţii nou – născutului decedat Păuna Georgeta Mihaela, au declarat, fiecare, că se constituie parte vătămată şi parte civilă cu suma de 3.000.000 Euro;
Yilmaz Ali Riza şi Damian Mihaela părinţii nou – născutului decedat, Damian Melek au declarat că se constituie parte vătămată şi parte civilă, suma urmând să o precizeze ulterior;
Florescu Vasilică Viorel (tatăl nou – născutului decedat Florescu Alexia – Gabriela) a declarat că se constituie parte vătămată şi parte civilă cu suma de 200.000 de Euro;
Dragomirescu Andrei (tatăl nou – născutului decedat Dragomirescu Eric – Ştefan) a declarat că este prematur să precizeze dacă se constituie parte vătămată şi parte civilă. Datcă Florentina (mama nou – născutului decedat Dragomirescu Eric – Ştefan) se constituie parte vătămată şi parte civilă cu sumele de „5000 de Euro despăgubiri şi 1.500.000 de Euro daune morale”.
Bostan Georgiana Marinela Florentina (mama nou – născutului decedat Bostan Georgian Daniel) a declarat că se constituie parte vătămată şi că nu a decis încă dacă se constituie şi parte civilă.
Cornean Alin Claudiu tatăl nou – născutului rămas în viaţă Cornean Maria – Daria a declarat că nu a luat o decizie în sensul constituirii de parte vătămată sau parte civilă;
Coman Laurenţiu Ştefan (tatăl nou – născuţilor rămaşi în viaţă Coman Ana şi Coman Ştefan) a declarat că nu se constituie parte vătămată şi parte civilă în procesul penal;
Săndulescu Marian (tatăl nou – născuţilor rămaşi în viaţă Săndulescu Marian şi Săndulescu Ştefan - Marin) a declarat că se constituie parte vătămată însă nu a decis dacă se constituie parte civilă în procesul penal.

Dintr-o comunicare a Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” rezultă că bunurile aparţinând unităţii spitaliceşti sunt proprietate publică.

De asemenea, dintr-o adresă a Serviciului Public pentru Finanţe Publice Locale din cadrul Primăriei Sectorului 6 Bucureşti, rezultă că inculpata Cîrstea Florentina Daniela nu figurează înregistrată în evidenţele fiscale cu bunuri mobile/imobile declarate.

Menţionăm că prin producerea incendiului s-a produs o pagubă materială în valoare de 1.500.602 Lei (RON), prin distrugerea aparaturii medicale şi a celorlalte obiecte existente în Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi, conform evaluării făcute de către conducerea unităţii spitaliceşti.

Date cu privire la învinuiţi/inculpaţi

Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” este o unitate medicală aflată în administrarea Primăriei Municipiului Bucureşti din anul 2008, conform Hotărârii Consiliului General al Municipiului Bucureşti, nr. 425/22.12.2008, având, potrivit ştatului de funcţii, un număr de 333 de posturi din care, în data de 16.08.2010, 34 erau vacante.

În data de 16.08.2010 manager al spitalului era învinuitul Marinescu Bogdan fiind suspendat din funcţie prin dispoziţia nr. 971/18.08.2010, emisă de către primarul general al Primăriei Municipiului Bucureşti.

Prin dispoziţia nr. 972/18.08.2010 a primarului general al Municipiului Bucureşti a fost numit în funcţia de manager interimar medicul Victoria Nicolau.

Faţă de învinuită a fost începută urmărirea penală în data de 25.08.2010.

În data de 19.11.2010 i-a fost prezentat materialul de urmărire penală, în calitate de reprezentant al Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, managerul interimar Victoria Nicolau, în prezenţa apărătorului ales Nicu Bogdan, prilej cu care nu a făcut declaraţii suplimentare şi nici nu a formulat cereri noi.

Cîrstea Florentina Daniela, este necunoscută cu antecedente penale, cetăţean român, studii postliceale, ocupaţie asistent medical, căsătorită, are un copil minor în vârstă de 12 ani.

Aceasta are o vechime de 13 ani la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, lucrând numai la Salonul de Terapie Intensivă nou – născuţi.

În data de 23.08.2010 a fost începută urmărirea penală, iar în data de 24.08.2010 a fost pusă în mişcare acţiunea penală. A fost reţinută pe o perioadă de 24 de ore de la data de 23.08.2010 până la data de 24.08.2010 când a fost arestată preventiv pentru o perioadă de 30 de zile, măsură care a fost prelungită succesiv până în data de 20 octombrie 2010, inclusiv, atunci când a fost pusă în libertate prin încheierea nr. 21042/303/2010 a Judecătoriei nr. 6 Bucureşti.

În data de 25.11.2010, în prezenţa apărătorului ales Şurghie Florian i-a fost prezentat materialul de urmărire penală, prilej cu care nu a făcut declaraţii suplimentare şi nici nu a formulat cereri noi.

Marinescu Bogdan este necunoscut cu antecedente penale, cetăţean român, studii superioare, medic la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, căsătorit, stagiul militar nesatisfăcut.

Acesta a îndeplinit funcţia de director/manager al Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, începând cu anul 1983.

În data de 06.10.2010 i-a fost începută urmărirea penală.

La data de 26.11.2010, în prezenţa apărătorului ales Marian Nazat i-a fost prezentat materialul de urmărire penală, ocazie cu care nu a făcut declaraţii suplimentare şi nici nu a formulat cereri noi.

Toma Adrian Ioan este necunoscut cu antecedente penale, cetăţean român, studii superioare, medic şef secţie la Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” din anul 2006, căsătorit, stagiul militar nesatisfăcut.

În data de 03.09.2010 i-a fost începută urmărirea penală.

La data de 25.11.2010, în prezenţa apărătorilor ales George Stancov şi Lucian Dumitraşcu i-a fost prezentat materialul de urmărire penală, prilej cu care nu a făcut declaraţii suplimentare şi nici nu a formulat cereri noi.

5. Dima Vasile este necunoscut cu antecedente penale, cetăţean român, studii medii tehnice, tehnician şef al serviciul tehnic din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” de o perioadă de 32 de ani, căsătorit, 2 copii, stagiu militar satisfăcut.

În ziua de 27.08.2010 i-a fost începută urmărirea penală şi în aceeaşi dată i-a fost pusă în mişcare acţiunea penală.

În data de 29.11.2010, în prezenţa apărătorului ales Cus Septimiu Sorin, i-a fost prezentat materialul de urmărire penală,împrejurare în care nu a făcut declaraţii suplimentare şi nici nu a formulat cereri noi.

Oprea Gigel este necunoscut cu antecedente penale, cetăţean român,

studii liceale, electrician în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” din anul 2001, căsătorit ,are un copil minor, stagiu militar satisfăcut.

La 12.11.2010 i-a fost începută urmărirea penală.

În data de 23.11.2010, în prezenţa apărătorului din oficiu Fulea Marius, i-a fost prezentat materialul de urmărire penală, prilej cu care nu a făcut declaraţii suplimentare şi nici nu a formulat cereri noi.

Alte date privind urmărirea penală

Cercetările s-au declanşat în data de 16.08.2010 printr-o sesizare din oficiu a Serviciului Omoruri din cadrul Direcţiei Generale de Poliţie a Municipiului Bucureşti, cauza fiind totodată înregistrată la Parchetul de pe lângă Judecătoria Sectorului 6 Bucureşti sub nr. 11398/P/2010.

Prin rezoluţia cu numărul 33/C2/2010 din 17.08.2010, a Procurorului General al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie s-a dispus preluarea cauzei de către Secţia de urmărire penală şi criminalistică din cadrul Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie. A fost avută în vedere complexitatea cauzei, determinată de volumul activităţilor care trebuiau desfăşurate şi împrejurările concrete în care a avut loc evenimentul.

Toate obiectele ridicate cu prilejul cercetării la faţa locului se află la sediul INSEMEX Petroşani, unitate care a efectuat expertiza tehnică dispusă în cauză.

Se stabilesc cheltuielile judiciare în cuantum de 50 000 de RON care,în conformitate cu disp.art.191 Cod procedură penală,vor fi suportate de către inculpaţi.

*

* *

Având în vedere cele expuse, constatând că urmărirea penală este completă şi că probele au fost legal administrate,

În temeiul art. 262 pct. 1 lit. a şi b Cod procedură penală,

DISPUNEM:

Punerea în mişcare a acţiunii penale şi trimiterea în judecată a inculpatei, persoană juridică, – Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu” cu sediul în Calea Giuleşti, nr. 5, sector 6 Bucureşti, cod de înregistrare fiscală nr. 4316295/1993, reprezentată de managerul interimar Victoria Nicolau (CNP ANONIMIZAT) sub aspectul săvârşirii infracţiunilor de ucidere din culpă, prev de art. 178 alin. 2 şi 5 din Codul penal şi cinci infracţiuni de vătămare corporală gravă din culpă, prev. de art. 184 alin. 2 şi 4 Codul penal, cu aplic. art. 33 lit. a din Codul penal;
Trimiterea în judecată a inculpatei Cîrstea Florentina Daniela, ANONIMIZAT, sub aspectul săvârşirii infracţiunilor de ucidere din culpă, prev de art. 178 alin. 2 şi 5 din Codul penal şi cinci infracţiuni de vătămare corporală gravă din culpă, prev. de art. 184 alin. 2 şi 4 Codul penal, cu aplic. art. 33 lit. a din Codul penal;
Punerea în mişcare a acţiunii penale şi trimiterea în judecată a inculpatului Marinescu Bogdan, ANONIMIZAT, sub aspectul săvârşirii infracţiunilor prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave) şi art.37 alin. 3 teza a doua din Legea 319/2006, cu aplicarea art. 33 lit. a Codul penal;
Punerea în mişcare a acţiunii penale şi trimiterea în judecată a inculpatului Toma Adrian Ioan, ANONIMIZAT, sub aspectul săvârşirii infracţiunii prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave);
Trimiterea în judecată a inculpatului Dima Vasile, ANONIMIZAT, sub aspectul săvârşirii infracţiunii prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave).
Punerea în mişcare a acţiunii penale şi trimiterea în judecată a inculpatului Oprea Gigel, ANONIMIZAT, sub aspectul săvârşirii infracţiunii prev. de art. 249 alin.2 din Codul penal (neglijenţă în serviciu care a avut consecinţe deosebit de grave)

*

Conform art. 264 Cod procedură penală, cauza se trimite la Judecătoria Sectorului 6 Bucureşti, urmând a fi citaţi:

INCULPAŢII:

SPITALUL CLINIC DE OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE „PROF. DR. PANAIT SÎRBU” cu sediul în Calea Giuleşti, nr. 5, sector 6 Bucureşti, cod de înregistrare fiscală nr. 4316295/1993, reprezentată de managerul interimar Victoria Nicolau;
CÎRSTEA FLORENTINA DANIELA – ANONIMIZAT;
MARINESCU BOGDAN, ANONIMIZAT;
TOMA ADRIAN IOAN – ANONIMIZAT;
DIMA VASILE - ANONIMIZAT;
OPREA GIGEL – ANONIMIZAT.

PĂRŢILE CIVILE:

BENGA CONSTANTIN MARIUS – ANONIMIZAT;
BENGA ILEANA – ANONIMIZAT
PĂUNA GHEORGHE – STELIAN – ANONIMIZAT;
ARCUDEANU MĂDĂLINA – ANONIMIZAT;
YILMAZ ALI RIZA – ANONIMIZAT;
DAMIAN MIHAELA – ANONIMIZAT;
FLORESCU VASILICĂ VIOREL - ANONIMIZAT;
FLORESCU VIOLETA – ANONIMIZAT;
DRAGOMIRESCU ANDREI - ANONIMIZAT;

10. DATCĂ FLORENTINA – ANONIMIZAT;

11. BOSTAN GEORGIANA MARINELA - ANONIMIZAT;

12. BOSTAN DANIEL – ANONIMIZAT;

13. CORNEAN ALIN CLAUDIU - ANONIMIZAT;

14. CORNEAN FLORINA – ANONIMIZAT;

15. COMAN LAURENŢIU ŞTEFAN - ANONIMIZAT;

16. COMAN ALINA - ANONIMIZAT;

17. SĂNDULESCU MARIAN - ANONIMIZAT;

18. SĂNDULESCU ALINA COSMINA – ANONIMIZAT;

PĂRŢILE VĂTĂMATE:

19. BENGA CONSTANTIN MARIUS – ANONIMIZAT;

20. BENGA ILEANA – ANONIMIZAT

21. PĂUNA GHEORGHE – STELIAN – ANONIMIZAT;

22. ARCUDEANU MĂDĂLINA – ANONIMIZAT;

23. YILMAZ ALI RIZA – ANONIMIZAT;

24. DAMIAN MIHAELA – ANONIMIZAT;

25. FLORESCU VASILICĂ VIOREL - ANONIMIZAT;

26. FLORESCU VIOLETA – ANONIMIZAT;

27. DRAGOMIRESCU ANDREI - ANONIMIZAT;

28. DATCĂ FLORENTINA – ANONIMIZAT;

29. BOSTAN GEORGIANA MARINELA - ANONIMIZAT;

30. BOSTAN DANIEL – ANONIMIZAT;

31. CORNEAN ALIN CLAUDIU - ANONIMIZAT;

32. CORNEAN FLORINA – ANONIMIZAT;

33. COMAN LAURENŢIU ŞTEFAN - ANONIMIZAT;

34. COMAN ALINA - ANONIMIZAT;

35. SĂNDULESCU MARIAN - ANONIMIZAT;

36. SĂNDULESCU ALINA COSMINA – ANONIMIZAT;

MARTORII:

POPESCU ALINA – ANONIMIZAT
SIMION ADRIAN – DAN – ANONIMIZAT;
EPURE SORIN VASILE – ANONIMIZAT;
COTÎRŢĂ VIOREL – ANONIMIZAT;
ILIE GABRIEL – ANONIMIZAT;
FLOREA CLEMENŢA – ANONIMIZAT;
POSTOLACHI RODICA – ANONIMIZAT;
MIHĂESCU DANIELA – ANONIMIZAT;
ALEXANDRU ELENA GABRIELA – ANONIMIZAT;

10. ION IONUŢ ADRIAN – ANONIMIZAT;

11. POPA GABRIELA - ANONIMIZAT;

12. NICORICI MARIA – ANONIMIZAT;

13. PLĂCINTE MARIANA MIRELA – ANONIMIZAT;

14. RATCU SIMONA – ANONIMIZAT;

15. BRĂNILĂ ROXANA MIHAELA – ANONIMIZAT;

16. UNGUREANU AURELIA – ANONIMIZAT;

17. RADU FELICIA CRISTINA – ANONIMIZAT;

18. BASAIAC DANA – ANONIMIZAT;

19. DINCĂ DORU CONSTANTIN – ANONIMIZAT;

20. BULACU MARIA – ANONIMIZAT;

21. SOARE CRSITINA – ANONIMIZAT;

22. BOBOŞILĂ ELENA – ANONIMIZAT;

23. MITU RUXANDRA ELENA – ANONIMIZAT;

24. SURDULEASA IOANA – ANONIMIZAT;

25. NICA ILEANA – ANONIMIZAT;

26. LEVARDĂ ELENA – ANONIMIZAT;

27. DAMIAN IOAN – ANONIMIZAT;

PROCUROR ŞEF SECŢIE PROCUROR
MARIUS IACOB REMUS BUDĂI